El tamaño de los tumores importa. “Hay que medirlos con algún instrumento y no comparar su tamaño con frutas o semillas”. Pedestre observación que aprendimos con los elementos de la anatomía patológica: porque el tamaño y su variación temporal mucho nos dicen sobre su naturaleza y pronóstico. En la clasificación de los estadios de los tumores malignos (TNM) la T viene de tumor y corresponde al tamaño del tumor.
A veces el tamaño del tumor no está relacionado con los efectos sobre el huésped. Las consecuencias locales y generales están relacionadas más bien con la ubicación y la actividad funcional. Los extremos polares son: grandes tumores con sólo efectos locales y pocos generales, por ejemplo: tumores pelvianos (quistes de ovario) o tumores superficiales (neurofibromas), y pequeños tumores con grandes efectos locales por su ubicación (por ejemplo: tumores del sistema nervioso central, cardíacos), o grandes efectos generales por su función (por ejemplo: tumores endocrinos). Y la característica común en los muy grandes y los muy chicos es que, en general, son benignos: bien diferenciados, de crecimiento lento y “Casi todos los tumores benignos crecen formando masas cohesivas y expansivas”1.
Los tumores más grandes comunicados, según averiguamos, son uno de ovario y uno de partes blandas, superficiales. El tumor de ovario afectaba a una mujer, estadounidense, de 35 años, un tumor quístico y sólido, un cistoadenoma mucinoso benigno con áreas de teratoma maduro, y pesaba 134.7 kg (303.2 lb). La extirpación fue realizada en octubre de 1991. Por las fotografías, el diámetro era de aproximadamente un metro. El artículo interesa porque incluye detalles de los procedimientos con que los cirujanos debieron manejarse para extirpación e incluye una tabla donde se registran los más grandes de ese tipo2. Por otra parte, son varias las comunicaciones de tumores de ovarios en las que el tumor pesa más que el huésped. Elegimos una: enferma de 65 años, de Irlanda del Norte, que pesa antes de la operación 67 kg, le extirpan un cistoadenoma mucinoso que pesa 35 kg, siete días después de la operación pesa 29 kg, y seis meses después 59 kg3.
Le siguen en peso un neurofibroma cuya comunicación ocupó más espacio como noticia sensacional que en las publicaciones médicas. El enfermo, vietnamita, de 31 años, padece la enfermedad de von Recklinghausen, y el enorme tumor del tronco creció desde que tenía cuatro años. La operación fue realizada en enero del 2012 por un cirujano de Chicago (M. McKinnon) con experiencia en estas resecciones; el tumor pesó 82 kg (198 lb), por la fotografía era de más de un metro de diámetro. McKinnon viajó a Vietnam y no cobró honorarios por su intervención4. Y justamente McKinnon es uno de los coautores de una comunicación al Congreso del 2006 de la American Society of Plastic Surgery en la que relatan el tratamiento quirúrgico de dos neurofibromas gigantes del tronco, uno de 90 kg en una mujer de 40 años, que le hace sombra a los 87 kg del vietnamita, otro de 77 kg en una mujer de 46 años5.
Pasemos a los tumores más pequeños. Ponemos límites a nuestra búsqueda: sólo los tumores más pequeños que causaron signos y síntomas y fueron diagnosticados, cuando el diagnóstico es posible con los métodos disponibles y no los más pequeños que resultan de hallazgos casuales. Las consecuencias del tamaño de un tumor están relacionadas con el espacio disponible para crecer, 2 cm de diámetro en la cavidad abdominal o tejidos blandos de los miembros no son iguales a 2 cm en la cavidad craneana, la localización es crucial.
Buscamos en las bases de datos por smallest tumors. Por la localización y sus consecuencias el calificado como el The Smallest Tumor Which Causes Sudden Death (“El tumor más pequeño que causa la muerte súbita”) es un mesotelioma de 0.2 cm en la zona del nódulo aurículo-ventricular que causó un bloqueo completo y la muerte6.
Otro tumor calificado como el más pequeño es una mera jactancia de subtítulo: Minute Alveolar Soft Part Sarcoma of the Endocervix. The Smallest Ever Published Case (Minúsculo sarcoma alveolar de endocérvix. El más pequeño jamás publicado).
Un hallazgo casual en un cono de cuello uterino resecado por anormalidades citológicas encontradas en un extendido cérvico-vaginal. En el estudio histológico del cono no se encontraron las anormalidades supuestas y sí el minúsculo tumor. Un diagnóstico no confirmado y un hallazgo casual terminan produciendo un artículo jactancioso7. ¿Cuántos tumores minúsculos y hallazgos casuales podrían calificarse como el tumor más pequeño si se presentan en una competencia?
Alejémonos de lo enorme y lo minúsculo. Tumores pequeños con grandes consecuencias por su actividad funcional o a veces por su falta; por ejemplo, los tumores neuroendocrinos de cualquier localización: de la hipófisis; gastroenteropancreáticos, por lo general de menos de 2 cm de diámetro, difíciles de localizar aun en la exploración quirúrgica8,9; de las paratiroides, a veces de menos de 1g, y aun35 mg, tan difíciles de localizar como los de páncreas10; los ubicuos carcinoides, los tumores inductores de osteomalacia11.
Lo que importa es lo que los médicos podemos hacer por los enfermos, no los campeonatos por el tamaño mayor o el tamaño menor. Importa tenerlos presentes cuando hay que extirpar a los enormes y cuando los signos y síntomas ostentosos son producidos por un tumor pequeño, escondido, que hay que buscar, encontrar y extirpar, que da muchas señales por las actividades de sus productos pero no por su tamaño o por la localización anatómica. Ponen a prueba nuestras habilidades diagnósticas y las de estar informados sobre las técnicas adecuadas y disponibles para localizarlos, aun cuando estén lejos de nuestro alcance12.
Bibliografía
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2. O’Hanlan KS. Resection of a 303.2-Pound Ovarian Tumor. Ginecologic Oncology 1994: 54; 365-71.
3. Symmers WStC. Curiosa. A miscellany of clinical and pathological experiences. London: Baillière Tyndall, 1974. 40 The part greater than the whole.p171-3.
4. Yuan E. Vietnam surgery removes tumor twice man’s weight. January 9, 2012. En: http://edition.cnn. com/2012/01/06/health/vietnam-; consultado el 20/4/2016.
5. Seitz IA, Song DH, Schechter LS, Kahana M, McKinnon M. Giant Neurofibroma of the Trunk: Surgical Approach and Pathology. Plastic and Reconstructive Surgery 2006; 118(Suppl 4) 122-123. En: https://asps.confex.com/asps/ responses/2006am/585.doc; consultado el 25/4/2016.
6. Wolf PL, Bing R. The smallest tumor which causes sudden death. JAMA 1965; 194; 674-5. 204-5?
7. Petersson F, Michal M. Minute alveolar soft part sarcoma of the endocervix. The smallest ever published case. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2009; 17: 553-6.
8. Lewis RB, Lattin GE, Paal E. Pancreatic endocrine tumors: Radiologic-clinical correlation. RadioGraphics 2010; 30: 1445-64.
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11. Barcat JA. Tumores inductores de osteomalacia. Medicina (B Aires) 2013; 73: 78-80.
12. Toumpanakis C, Kim MK, Rinde A, Bergesteuen, DS, Thirlwell C, Khan MS, et al. Combination of cross-sectional and molecular imaging studies in the localization of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Neuroendo- crinology 2014; 99: 63-74.
