Servicio de Oncología Clínica, Hospital Centro de Salud Zenón J. Santillán, San Miguel de Tucumán
Resumen
El Síndrome de Sweet o dermatosis neutrofílica aguda febril, se define por fiebre, neutrofilia, placas eritematosas dolorosas, cutáneas y un infiltrado dérmico inflamatorio. Puede presentarse secundario a neoplasias, más frecuentemente hematológicas. El 15% corresponde a tumores sólidos, también puede ser idiopático. Se describe el caso de un hombre de 65 años a quien en enero de 2011 se le diagnosticó carcinoma escamoso de pulmón, estadio EIIIb. Fue tratado con radio-quimioterapia concurrente con cisplatino (CDDP) – etopósido. En el día + 13 post-quimioterapia, consultó por fiebre, tos y expectoración mucopurulenta. Al ingreso, el paciente se encontraba estable hemodinámicamente y febril. Al examen físico presentó signos de una infección respiratoria aguda baja. En los análisis de laboratorio se encontró neutropenia G 3, anemia, plaquetopenia, y la bioquímica fue normal. En la radiografía de tórax se observó infiltrado intersticial bilateral. Inició tratamiento con antibióticos y filgrastim (G-CSF). Luego de cinco días de tratamiento continuó febril y sin neutropenia. Se amplió el esquema antibiótico. A los siete días de internación continuaba febril, con cultivos negativos, aparecieron lesiones en dorso de manos, placas eritematosas muy dolorosas, las cuales aumentaron en número y se extendieron por tronco y miembros superiores; algunas de las placas se transformaron en vesículas. Se realizó biopsia de piel, la cual informó infiltrado inflamatorio, congestión vascular e infiltrado perivascular denso de neutrófilos en dermis, compatible con síndrome de Sweet. El paciente realizó 12 días de tratamiento antibiótico para neutropenia febril, y tres días de filgrastim. Evolucionó en forma tórpida, con fiebre a pesar del tratamiento, falleciendo luego de 13 días de internación por muerte súbita. Aunque el síndrome de Sweet es un síndrome paraneoplásico poco frecuente y grave, debe tenerse en cuenta ante un paciente con fiebre y lesiones dérmicas.
Palabras clave: dermatosis neutrofílica, síndrome paraneoplásico, cáncer de pulmón
Abstract
Sweet’s syndrome or acute febrile neutrophilic dermatosis, is defined by fever, neutrophilia, erythematous painful skin and dermal inflammatory infiltrate. Secondary malignancies may occur, more frequently hematological, and 15% corresponds to solid tumors. It can also be idiopathic. We report a case of a man of 65 years old, diagnosed with a NSCLC (squamous cell), stage EIIIb, in January 2011. He was treated with concurrent chemoradiotherapy (cisplatin plus etoposide). On day 13 of treatment, he consulted to the ER with fever, cough and mucopurulent sputum. On admission, the patient was hemodynamically stable and feverish. Physical examination showed signs of lower respiratory tract infection. In laboratory tests was found G 3 neutropenia, anaemia and thrombocytopenia, but biochemistry was normal. The chest x-ray showed bilateral interstitial infiltrate. The patient was treated with antibiotics and filgrastim (G-CSF). After five days of continuous treatment, he persisted febrile but without neutropenia. It was necessary to change the antibiotic spectrum. After seven days of hospitalization remained febrile, with negative cultures, lesions appeared on the back of the hands, like very painful erythematous plaques, which increased in number and spread to trunk and upper limbs, some of the plaques were transformed into vesicles. Skin biopsy reported inflammatory infiltrate, vascular congestion and dense perivascular infiltrate of neutrophils in the dermis, consistent with Sweet syndrome. The patient received 12 days of antibiotic treatment for febrile neutropenia, and three days of filgrastim. He progressed unsatisfactorily, with fever despite treatment and died after 13 days in hospital due to sudden death.
Key words: neutrophilic dermatosis, paraneoplasic syndrome, lung cancer
Introducción
El síndrome de Sweet o dermatosis neutrofílica aguda fue descripto por primera vez en 1964 por el Dr. Robert Douglas Sweet1. El síndrome es definido por las siguientes características: fiebre, neutrofilia, placas cutáneas eritematosas dolorosas, principalmente localizadas en la región superior del tronco, cabeza y cuello e infiltrado dérmico denso de neutrófilos (Tabla 1).
Se asocia más comúnmente a leucemia mieloide aguda y dentro de los tumores sólidos se presenta en cánceres genitourinarios, gastrointestinales y de mama.
Presentamos un caso de dermatosis neutrofílica aguda febril en un paciente con cáncer de pulmón de células no pequeñas.
Caso clínico
Hombre de 65 años con antecedentes de tabaquismo grave, EPOC y artrosis. Consultó por primera vez en el Servicio de Neumonología del Hospital Avellaneda de Tucumán en diciembre de 2010, por dolor torácico y en región para esternal izquierda de tipo punzante, moderado, que refirió desde el 2009 aproximadamente, el cual fue incrementando su intensidad, y se asoció tos húmeda con expectoración mucopurulenta.
En diciembre de 2010 se realizó una TAC de tórax en la cual se observó un tumor de 7 x 5 cm en el lóbulo superior del pulmón izquierdo, que contactaba con el arco costal produciendo una lesión lítica. Por otro lado, se observaron adenomegalias en región del mediastino. En este contexto se realizó una punción biopsia guiada por TAC del tumor primario. La biopsia informó hallazgo histopatológico compatible con neoplasia maligna de estirpe epitelial.
Concurrió al Servicio de Oncología del Hospital Centro de Salud Zenón Santillán en enero de 2011 con este diagnóstico histológico. Se completó con estudios de estadificación el 5 de enero de 2011, TAC de abdomen superior y gammagrafía ósea, observándose hipercaptación del radiofármaco en la segunda articulación costovertebral izquierda y aumento difuso en el arco posterior de la segunda costilla, sin otros hallazgos.
Se diagnosticó carcinoma epitelial de pulmón (NSCLC); T4 N2 M0, ECOG 1. Inició quimioterapia con CDDP 100 + gemcitabine 1000 mg/m2. Realizó 3 ciclos con buena tolerancia y enfermedad estable por criterios RECIST, evaluado el 23 de marzo de 2011 por una TAC de tórax-abdomen y pelvis y gammagrafía ósea. Se planificó tratamiento con radioterapia 3D más quimioterapia concurrente con CDDP/ etopósido que inició el 9 de mayo de 2011.
Consultó en la guardia del Hospital en el día +13 post quimioterapia; con una dosis total alcanzada de radioterapia de 1800cGy; por fiebre, tos, expectoración purulenta, palidez cutáneo mucosa, adelgazado y normo hidratado. En el examen físico presentaba muguet, rales crepitantes en base de pulmón izquierdo y roncus dispersos en ambos campos pulmonares. El resto del examen no arrojó otros datos positivos. Se constató por laboratorio neutropenia G3 (neutrófilos 400/m3), anemia G1 (Hg 11 g/%) y plaquetopenia G2 (63.000/m3).
Inició tratamiento antibiótico de amplio espectro más factor estimulante de colonias (filgrastim). Se realizaron estudios complementarios que arrojaron los siguientes resultados: pancultivos negativos, la radiografía de tórax mostró infiltrado intersticial bilateral, ecocardiograma con hipomotilidad septal, fracción de eyección 40% sin signos de endocarditis bacteriana. Evolucionó tórpidamente, febril, con resolución de neutropenia al quinto día.
En el día + 7 de internación, aparecieron máculas eritemato-violáceas en el dorso de las manos que progresivamente aumentaron en número, apareciendo en región del torso (Figura 1) y miembros superiores, que a su vez se tornaron intensamente dolorosas. Como continuaba febril, se realizó cultivo de piel que fue negativo y una biopsia cutánea informó que la dermis exhibía un infiltrado inflamatorio con presencia de neutrófilos e histiocitos, edema y tumefacción endotelial (Figura 2), presencia de congestión vascular e infiltrado perivascular denso de neutrófilos (Figura 3). Estos hallazgos histopatológicos son compatibles con dermatosis neutrofílica febril aguda (síndrome de Sweet).
Evolucionó tórpidamente con fiebre a pesar del tratamiento y falleció luego de 13 días de internación por muerte súbita.
Discusión
El diagnóstico del síndrome de Sweet del caso clínico presentado se comenzó a sospechar cuando aparecieron las lesiones cutáneas con un síndrome febril y previa utilización de factor estimulante de colonias granulocíticas.
Este síndrome está asociado a una variedad de condiciones predisponentes, aproximadamente el 50%2 se manifiesta como síndrome paraneoplásico, principalmente enfermedades hematológicas (85%); como leucemia mieloide aguda, dentro de los tumores sólidos están los genitourinarios, el cáncer de mama y los tumores gastrointestinales3,4. Puede estar asociados a enfermedades autoinmunes, infecciosas y finalmente ser idiopático. Variantes inducidas por drogas se relacionan con la administración de factor estimulante de colonias granulocíticas.
En la bibliografía se comunican 79 casos de síndrome de Sweet asociado a una neoplasia maligna, corresponde a un tercio de los casos informados de este síndrome. No fue comunicado ningún caso asociado a cáncer de pulmón como en nuestro paciente. El 42% fueron varones. La mayoría se presentaron al momento del diagnóstico de la enfermedad, no como en nuestro paciente que se presentó durante su tratamiento especifico.
El paciente falleció por muerte súbita, la misma podría deberse a una enfermedad cardíaca previa en el contexto de su enfermedad, o a una manifestación extra cutánea del síndrome de Sweet, ya que se encuentra informado en la literatura cardiopatía isquémica debido al mismo5.
La patogénesis está pobremente entendida, se piensa que se debe a una desregulación de citoquinas, entre ellas IL1, IL6, IL8, factor estimulante de colonias granulocíticas y factor estimulante de colonias de macrófagos6.
Shapiro y col. comunicaron en 1971 el primer caso con síndrome de Sweet asociado a tumor sólido, un hombre de 58 años con diagnóstico de carcinoma de testículo.
El inicio del síndrome puede preceder, acompañar o manifestarse como una recaída de la enfermedad oncológica.
Las manifestaciones extracutáneas del síndrome de Sweet pueden ser en hueso, sistema nervioso central, oídos, ojos, riñones, intestino, hígado, corazón, pulmones, boca, músculos y bazo7.
El tratamiento de elección es la terapia con corticoides sistémicos, 1 mg/kg/día de prednisona oral, disminuyéndolo hasta 10 mg/día por 4-6 semanas. Algunos pacientes requieren realizar 2 a 3 meses de tratamiento. En el caso del síndrome de Sweet asociado a neoplasias, la resolución de la misma lleva a la resolución del síndrome paraneoplásico8.
En conclusión, el síndrome de Sweet es una entidad dermatológica poco común y grave. El reconocimiento de la misma a través de los síntomas es de extrema importancia para un tratamiento precoz y en algunos casos para sospechar el diagnóstico o recaída de una neoplasia.
Conflictos de interés: Los autores no tienen conflictos de interés para declarar.
Bibliografía
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