Servicio de Oncología Clínica, Hospital Centro de Salud Zenón J. Santillán, Tucumán, Argentina
Resumen
La sedación paliativa se define como la administración de fármacos con el objetivo de disminuir el nivel de conciencia del paciente en etapa terminal, a fin de controlar síntomas refractarios al máximo tratamiento instituido. Los datos publicados en referencia a este tema son escasos tanto a nivel mundial como en Argentina.
El objetivo del trabajo fue conocer la evolución de los pacientes con cáncer en etapa terminal sometidos a sedación paliativa terminal (SPT) y determinar la supervivencia desde el inicio de la misma.
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal en pacientes internados en nuestro servicio a quienes se indicó SPT en el período julio-octubre de 2018.
Se analizó la indicación en 36 pacientes. Edad media: 54 años. Sexo (%): 44/56 hombres/ mujeres. Grupos etarios: 20-40: 17%, 41-60: 50%, 61-80: 30%, >81: 3%. Tipo de tumor: mama (14%), pulmón (14%). Síntoma refractario: disnea 55%, excitación psicomotriz 36%, dolor 3%, pánico 3%, hemorragia 3%. Fármaco utilizado: midazolam 58%, lorazepam 42%. Promedio de supervivencia: 20.3 horas.
Este análisis expone que el promedio de supervivencia desde el inicio de la SPT fue de 20.3horas.El fármaco más usado fue midazolam, lo que coincide con la bibliografía consultada. En contraposición a ésta, el síntoma refractario más frecuente fue disnea. La elección de tipo, vía de administración y fármaco dependió de la disponibilidad de insumos en el hospital, del criterio y experiencia del médico a cargo del paciente.
Palabras clave: sedación paliativa terminal, síntoma refractario, cáncer
Abstract
Palliative sedation is defined as the administration of drugs with the aim of reducing level of consciousness of patients in terminal stage in order to control refractory symptoms to maximun instituted treathment. Data published in reference to this topic are scarce both globaly as in Argentina.
The objective of this study was to know the evolution of patients with end-stage cancer undergoing terminal palliative sedation and determine survival from the onset of palliative sedation in them.
A descriptive, cross-sectional study was conducted in patients admitted to our service to whom terminal palliative sedation was indicated in July-October of 2018 period.
Indication was analyzed in 36 patients. Average age: 54 years. Sex (%): 44/56 males/females. Age groups: 20-40 years: 17%, 41-60 years: 50%, 61-80 years: 30%, > 81 years: 3%. Type of tumor: breast (14%), lung (14%). Refractory symptom: dyspnoea 55%, psychomotor excitment 36%, pain 3%, panic 3%, hemorrhage 3%. Drugs used: midazolam 58%, lorazepam 42%. Average survival: 20.3 hours.
This analysis shows that average survival of patients once initiated terminal palliative sedation, was 20.3 hours. Most commonly used drug was midazolam, which coincides with literature consulted. In contrast to this, most frequent refractory symptom was dyspnoea. Choice of type, route of administration and drug for sedation depended on the availability of supplies in the hospital, the criteria and medical experience of patient’s physician.
Key words: terminal palliative sedation, refractory symptom, cancer
Introducción
El cáncer es una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial. La OMS estima que el número de defunciones por cáncer seguirá en aumento, llegando a unos 11.4 millones en el año 20301. Más del 70 % de las defunciones por esta causa ocurren en países subdesarrollados como el nuestro. En el año 2016 la mortalidad por cáncer registrada en Argentina fue 18% del total de las defunciones, posicionándose en tercer lugar tras las enfermedades cardiovasculares y respiratorias2. El actual avance de la medicina ha permitido una mayor prevalencia y expectativa de vida en estos pacientes. Por ello, los cuidados paliativos se han establecido como un medio importante para el control de síntomas3. Los cuidados paliativos nacen en los países anglosajones con el movimiento Hospice en la década del sesenta, cuyo objetivo era proporcionar la mejor calidad de vida posible a familiares y pacientes con enfermedades terminales, tanto oncológicas como no oncológicas, centrándose en el alivio del dolor y el sufrimiento a través de la prevención y el tratamiento de los mismos en la fase final de la vida4-6.
Los cuidados paliativos son un enfoque terapéutico independiente del pronóstico de la enfermedad que aqueja al paciente5,6. Conforme progresa la enfermedad se hace más difícil lograr un control adecuado de los síntomas debido a un mayor número de órganos y sistemas que se van comprometiendo3. Las complicaciones clínicas en etapas avanzadas del cáncer tornan difícil la atención. Se presentan múltiples síntomas graves, de larga evolución y muchas veces de origen multifactorial. Cuando no existen tratamientos oncológicos específicos capaces de modificar la historia natural de la enfermedad, el control sintomático adquiere una relevancia prioritaria8,9. Es por esto que se han elaborado esquemas de tratamiento como la sedación paliativa.
Se entiende por sedación paliativa a la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios al máximo tratamiento médico instituido. La sedación en la agonía o sedación paliativa terminal (SPT) es un tipo de sedación paliativa, orientada a la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima7, 9-13.
Los objetivos de este trabajo fueron determinar la supervivencia promedio de los pacientes a los que se le indicó sedación paliativa terminal, establecer cuál fue el síntoma refractario más frecuentemente observado y determinar cuáles fueron el/los fármacos más utilizados.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal. Los datos se recolectaron de historias clínicas de pacientes a quienes se les indicó sedación paliativa terminal durante su internación en el servicio de Oncología Clínica del Hospital Centro de Salud Zenón J. Santillán de Tucumán, en el período comprendido entre julio y octubre de 2018.
Resultados
Se analizó la indicación de sedación paliativa terminal en 36 pacientes internados en nuestro servicio en el período comprendido entre julio y octubre de 2018.
La edad media fue de 54 años, con un rango etario entre 23 y 81 años. Freucuencia según sexo: femenino 56%, masculino 44%. Grupos etarios: 20-40 años 17%, 41-60 años 50%, 61-80 años 30%, > 81 años 3% (Figura 1).
Figura 1. Porcentaje de indicaciones de sedación paliativa según grupo etario.
Tipo de tumor: mama 14%, pulmón 14%, ovario 9%, próstata 9%, cérvix 9%, tumores primarios en estudio 9% (Figura 2). Síntoma refractario: disnea 55%, excitación psicomotriz 36%, dolor 3%, pánico 3%, hemorragias 3% (Figura 3). Fármaco utilizado: midazolam 58%, lorazepam 42% (Figura 4).
Las dosis promedio utilizadas para lograr la SPT fue de 36mg y 6.5mg respectivamente.Elpromediodesupervivencia desde el inicio de la sedación fue de 20.3 horas.
Figura 2.Tipos de cáncer en pacientes a quienes se indicó sedación paliativa terminal
Figura 3. Síntomas refractarios que motivaron la indicación de sedación paliativa terminal
Figura 4. Fármaco utilizado
En un 25% de los pacientes se tuvó que modificar la dosis del fármaco elegido para lograr una sedación adecuada. De estos pacientes el 89% tenían antecedentes de enolismo crónico y el 67% consumían benzodiacepinas diariamente.
Discusión
La indicación de sedación se realizó siempre frente a síntomas refractarios al máximo tratamiento médico instituido. La principal causa de SPT en nuestro servicio fue disnea (55%) lo que no coincide con la bibliografía internacional consultada, siendo excitación psicomotriz el
síntoma refractario que ocupa el primer lugar en ésta8,9,14-16.
La media de supervivencia, una vez iniciada la SPT, fue de 20.3 horas (rango entre 1 y 171 h), lo que se encuentra en concordancia con los trabajos revisados1,7,10,12 (Tabla 1). El tiempo que duró la sedación hasta el fallecimiento fue variable, algunos pacientes superaron los 7 días de supervivencia, lo que refuerza el concepto de que la SPT no adelanta la evolucion natural de la enfermedad hacia la muerte, siendo de buena praxis indicarla en pacientes con síntomas refractarios4,9,10.
Tabla 1. Resumen de los principales estudios publicados en literatura internacioal sobre sedacion paliativa en cáncer (2005-2010)
El 58% recibió indicacion de midazolam, siendo la dosis media de 36 mg/24h lo que coincide con los autores consultados9,12,13. En todos los que recibían morfina previamente se continuó con su uso como fármaco analgésico y no como sedante. Si bien el fármaco mas utilizado fue midazolam, cabe destacar que a un gran porcentaje fue sedado con lorazepan, obteniendo iguales resultados.
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar
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