Área de Investigación, Asociación Argentina de Oncología Clínica, Buenos Aires, Argentina
Resumen
Se trata de un análisis retrospectivo de los datos obtenidos durante dos años en una institución pública y tres privadas.
Los sarcomas de partes blandas constituyen un grupo infrecuente y heterogéneo de tumores. Los registros de esta enfermedad son excepcionales y, en nuestro medio, solamente contamos con datos de instituciones y en general de carácter retrospectivo.
El objetivo del estudio fue evaluar en forma multicéntrica las características de los pacientes con diagnóstico histológico de sarcomas de partes blandas en centros de la República Argentina.
Fueron evaluadas 458 historias clínicas de cuatro centros especializados en sarcomas en el período 2012-2013. Se analizaron características demográficas de los pacientes así como variables histológicas y clínicas, y se utilizó estadística descriptiva.
La distribución de la enfermedad fue mayor en el sexo femenino y la mediana de edad fue de 51 años. Más del 40% se localizó en extremidades y la estadificación evidenció predominio de estadio III. La histología más frecuente fue la de sarcoma pleomórfico y no especificados (NOS), seguido por el leiomiosarcoma. Alrededor del 20% de los casos se presentaron con enfermedad metastásica al diagnóstico. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las características analizadas de los pacientes de hospitales públicos y centros privados.
El presente análisis constituye la primera iniciativa de una evaluación cooperativa de los pacientes con sarcomas de partes blandas de Argentina. A pesar del carácter retrospectivo, consideramos estos datos científicamente valiosos y permitirán construir un modelo de evaluación local tanto diagnóstico como de eficacia de los tratamientos realizados.
Palabras clave: registro, argentino, sarcoma, partes blandas, estadificación, histología
Abstract
This is a retrospective analysis of the data obtained during two years in a public institution and three private ones.
Soft-tissue sarcomas constitute an uncommon and heterogeneous group of tumors. The records of this disease are exceptional and, in our environment, we only have data from institutions and in general retrospective.
The objective of the study was to evaluate in a multicenter way the characteristics of the patients with histological diagnosis of soft tissue sarcomas in centers of the Argentine Republic.
A total of 458 clinical histories of four centers specialized in sarcomas were evaluated in the period 2012-2013. Demographic characteristics of the patients as well as histological and clinical variables were analyzed, and descriptive statistics were used.
The distribution of the disease was greater in the female sex and the median age was 51 years. More than 40% were localized in extremities and staging showed a predominance of stage III. The most frequent histology was that of pleomorphic sarcoma and NOS, followed by leiomyosarcoma. About 20% of the cases presented with metastatic disease at diagnosis. There were no statistically significant differences between the analyzed characteristics of patients from public hospitals and private centers.
The present analysis constitutes the first initiative of a cooperative evaluation of patients with soft tissue sarcomas in Argentina. Despite the retrospective nature, we consider these data to be scientifically valuable and allow us to construct a model of local assessment, both for diagnosis and for the efficacy of the treatments performed.
Key words: registry, Argentinian, sarcoma, soft tissue, staging, histology
Introducción
Aunque los huesos y partes blandas representan aproximadamente el 75% del peso corporal del adulto, los tumores en estas localizaciones son infrecuentes. Según registros de la American Cancer Society, los sarcomas de partes blandas (SPB)enEE.UU.,representan menos del1% de los cánceres del adulto y el 7% en niños, observando un ligero predominio para el sexo masculino1,2.
Hay muy pocos datos epidemiológicos locales y regionales con respecto a los SPB del adulto. Constituyen un raro y heterogéneo grupo de tumores malignos originados en el tejido conectivo, con formas muy diferenciadas y de crecimiento muy lento, hasta otras de alta actividad mitótica y letal en corto tiempo y que comprende más de 100 subtipos histológicos diferentes según algunos autores1,3.
En su mayoría derivan de una célula mesodérmica toti potencial, que puede diferenciarse en cualquier tipo celular propio del tejido conectivo maduro (fibroblastos, adipocitos, células musculares, etc.). Otros tumores, como por ejemplo malignos de la vaina de nervio periférico, si bien derivan del ectodermo, por sus similitudes clínicas y biológicas se incluyen por convención dentro de los SPB1,3.
Si bien pueden originarse en cualquier lugar del organismo donde exista tejido conjuntivo, estos tumores se observan en más de la mitad de los casos en las extremidades.
En general, son poco estudiados en lo que respecta a su biología molecular y opciones terapéuticas. Debido a la baja frecuencia y al diferente comportamiento de estos subtipos tumorales entre sí, es muy complicado reclutar suficientes pacientes en el marco de ensayos clínicos que permitan arrojar conclusiones robustas sobre los tratamientos3,4.
El manejo de esta afección requiere la participación de un equipo multidisciplinario experimentado, desde la planificación de la biopsia, pasando por el diagnóstico anatomopatológico, hasta el tratamiento local o sistémico. Se recomienda concentrar la atención de estos pacientes en centros con experiencia5.
El conocimiento sobre las enfermedades debe ser el punto de referencia para planear acciones que mejoren el diagnóstico y tratamiento de las mismas6.
Materiales y métodos
Los datos se obtuvieron de cuatro de los centros con más experiencia en la ciudad de Buenos Aires: el Instituto de Oncología Ángel H. Roffo (IOAR), el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA), el Instituto Alexander Fleming (IAF) y el Hospital Británico de Buenos Aires (HBBA).
Se identificaron 458 historias clínicas de pacientes portadores de sarcomas y tumores de las partes blandas localmente agresivos como, por ejemplo, los tumores desmoides, diagnosticados entre enero de 2012 y diciembre 2013 atendidos en las mencionadas instituciones.
La distribución de los 458 pacientes según la institución fue de 276 del IOAR (61%); 107 del HIBA (23%); 65 del IAF (14%) y 10 del HBBA (2%) (Figura 1).
Figura 1. Distribución de procedencia de los pacientes por institución
La media y mediana de edad fueron, respectivamente, 50.6 y 52 años, (rango: 15-92), no contamos con el dato en 9 pacientes. Doscientos cuarenta y uno fueron de género femenino, 207 masculino y en 10 casos, desconocido. La preponderancia femenina se explica porque esta base incluye también sarcomas de origen ginecológico.
Se analizaron en forma retrospectiva, basándonos en los datos consignados en las historias clínicas de 276 pacientes atendidos en el ámbito público (IOAR) y 182 en el ámbito privado (HIBA, IAF, HBBA). Se realizó el análisis de datos con el objetivo de evidenciar diferencias en alguno de los parámetros estudiados según la procedencia, del ámbito público versus el ámbito privado.
Se utilizó el test de comparación de proporciones para cotejar la población de los atendidos en Ia institución pública (IOAR) con la de las privadas (HIBA, IAF, HBBA), para las siguientes variables: localización del tumor primario, según origen somático o visceral, profundidad (profundo versus superficial), afectación ganglionar, estadio AJCC/UICC 7a Edición4, presencia o no de síntomas al momento de la presentación, subtipo de sarcoma, grado histológico, procedencia de la biopsia (si se realizó en la institución o fue realizada fuera de la misma), tipo de biopsia (escicional, incisional, tru-cut, aguja fina) y si se realizó revisión de la misma.
Resultados
Se comparó la población de pacientes ingresados en el ámbito público con la de las instituciones privadas.
La frecuencia de la localización de los tumores es similar a la informada en la literatura internacional2 (Tabla 1).
El estudio de la localización mostró que en el ámbito público, de un total de 276 casos, 215 fueron somáticos (77.9%), 50 viscerales (18.1%) y 11 de localización desconocida (4%). En tanto, en el ámbito privado, de 182 casos totales, 115 fueron somáticos (63.2%), 39 viscerales (21.4%) y 28 de localización desconocida (15.4%).
En los pacientes en lo que estaba disponible los estadios según AJCC/UICC 7a Edición4 mostraron la siguiente distribución: en la institución pública: estadio I: 26.7%; estadio II: 13.9%; estadio III: 35.5% y estadio IV: 23.9%. En las instituciones privadas: estadio I: 29.6%; estadio II: 15.3%; estadio III: 26.5% y estadio IV: 28.6%3.
Tabla 1. Localización del tumor primario
En lo que se refiere a la sintomatología y, definiendo como positivos los casos en los que al menos existía un síntoma referido como dolor o molestias locales en el tumor primario en la mayoría de los casos, se encontró lo siguiente: en el ámbito público, de un total de 276 casos, 15 fueron asintomáticos (5.4%), 216 sintomáticos (78.3%) y en 45 casos indeterminado (16.3%). En el ámbito privado, de un total de 182 casos, 7 resultaron asintomáticos (3.8%), 118 sintomáticos (64.8%) y 57 con sintomatología indeterminada (31.4%).
Analizados los datos de los tumores no viscerales, en lo público; de un total de 196, 154 fueron profundos (78.6%) y 42 superficiales (21.4%). En tanto en lo privado; de un total de 106, 87 fueron profundos (82.0%) y 19 superficiales (18.0%). Las frecuencias observadas coinciden con la literatura, ya que son mucho más frecuentes los tumores profundos que los superficiales4.
La afectación ganglionar es infrecuente en los sarcomas. Algunas histologías, específicamente, las presentan como sarcoma de células claras. En nuestra población en el área pública fueron positivos 24 casos de un total de 276 (8.7%), negativas 199 (72.1%) y desconocidas 53 (19.2%); en tanto en lo privado, 6 positivas (3.3%), 125 negativas (68.7%) y 51 casos donde se desconocía este parámetro (28%), sobre un total de 182 casos. Como se observa en la Tabla 2, encontramos muy baja incidencia de este tumor comentado. El porcentaje de pacientes con afectación ganglionar entre los del ámbito público, es ligeramente mayor a lo relatada en la literatura (<5%)4.
Tabla 2. Subtipo de sarcoma
Muchos fueron biopsiados antes de ser enviados a las instituciones incluidas en el análisis, o sea que los datos en cuanto al tipo de biopsia no reflejan la modalidad institucional. Se observó que tanto en el ambiente público como en el privado, la mayoría de los diagnósticos fueron hechos a través de procedimientos que permiten obtener tejido. Como era de esperar, muy pocos casos se diagnosticaron a través de punción aspirativa con aguja fina, la cual en el caso de los sarcomas, los centros con más casuística solamente la recomiendan para documentar eventuales recaídas4 (Tabla 3).
Tabla 3. Tipo de biopsia
En la Tabla 4 se muestran los datos de revisión de los tacos de biopsia. Al tener la sospecha de que un paciente presente un sarcoma, es necesario llegar a un correcto diagnostico histológico. En los hospitales públicos, la revisión de los tacos se realiza en forma casi sistematizada, ya que la mayoría de sus pacientes son derivados de otros centros.
Tabla 4. Revisión de los tacos
En la Tabla 2 se muestran los subtipos de sarcomas. La frecuencia de los subtipos histológicos responde a lo comunicado en grandes series internacionales, donde se destacan los leiomiosarcomas, sarcomas pleomórficos y liposarcomas4.
En la Tabla 5 se expone el grado de la neoplasia según los datos disponibles.Todas las instituciones participantes del estudio utilizan el sistema de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), el más difundido actualmente tanto en Europa como en América. En algunos casos este dato no se encontraba disponible, ya sea porque no fue informado o porque el diagnóstico en sí implica que se trata de una afección con un grado de malignidad determinado y no aplica la clasificación.
Tabla 5. Grado de la neoplasia (FNCLCC) en datos disponibles
Al utilizar el test de comparación de proporciones, se detectaron diferencias estadísticamente significativas solamente en dos variables: la que contempla síntomas al momento de la presentación y el número de tacos que van a revisión por el servicio de anatomía patológica (p<0.05). Las otras variables no mostraron diferencias significativas.
Discusión
Se intentó obtener información retrospectiva a partir de las historias clínicas pero, debido principalmente a que varios pacientes sólo habían acudido para una segunda opinión o se perdieron luego de la primera consulta, la información disponible es incompleta. Aun para datos tan sencillos como los demográficos, solamente 364 historias clínicas reunieron, al menos, la información básica.
No se encontraron grandes diferencias entre las dos poblaciones, pero al analizar los datos vemos que en la mayoría de las variables estudiadas, en un número considerable de pacientes se desconoce el valor de la misma. El hecho que la información se recabe en forma retrospectiva y no estandarizada limita el valor del análisis y puede que no permita detectar eventuales diferencias.
La explicación al mayor porcentaje de pacientes sintomáticos en el ámbito público puede deberse a varias razones. Quizás el factor más importante sea que muchos, al tener menos recursos, es probable que hayan accedido a la consulta en un centro especializado más tardíamente. Si bien esto no se refleja en el estadio al diagnóstico, no contamos con todos los datos necesarios para clasificar a los pacientes dentro de los estadios, estratificándolos, por ejemplo, dentro del estadio II.
Con respecto a la revisión de los tacos, posiblemente sea consecuencia de una norma institucional en el IOAR, la cual obliga a revisar los diagnósticos extramuros, especialmente en enfermedades poco frecuentes, donde la probabilidad de cambiar el diagnóstico del tipo tumoral o el subtipo del mismo sea significativa. Es importante destacar que el enfoque del tratamiento y la sensibilidad a las drogas varían según el subtipo de sarcoma, poniendo de relieve la importancia de un diagnóstico preciso. La baja incidencia de estos tumores y la gran cantidad de subtipos histológicos dificulta al patólogo obtener experiencia5,6.
En conclusión, según nuestro conocimiento, esta es la primera serie multicéntrica de sarcomas de partes blandas del adulto en nuestro país. El esfuerzo de crear un grupo integrado por profesionales de diferentes instituciones dedicado a este heterogéneo y poco frecuente grupo de enfermedades, tiene como objetivo no sólo conocer más sobre los particularidades locales de este grupo de enfermedades, sino también promover la interacción con otros profesionales, colaborando con otros centros donde esta afección es infrecuente, facilitando a los pacientes el acceso a las nuevas estrategias disponibles para el tratamiento de los sarcomas.
Creemos que es necesaria la obtención de datos en forma prospectiva y estandarizada para conocer con más precisión la realidad tanto de las instituciones públicas como privadas y así poder planificar acciones que impacten favorablemente en el manejo de estos pacientes.
Agradecimientos: A los Dres. Gabriela Cinat, María Guadalupe Pallotta, Matías Chacón, Carlos Silva y Sergio Quildrian, por su colaboracíón en la búsqueda de datos y análisis de los mismos.
Conflicto de intereses: La actividad de ingreso de datos fue realizada con colaboración financiera de Janssen Cilag.
Bibliografía
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