Laboratorio Oncogen S.R.L., Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA, Servicio de Oncología,
Hospital Juan A. Fernández, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
La mayoría de los carcinomas colorrectales (CRCs – colorectal cancer) se originan de lesiones pre-neoplásicas desde una hiperplasia y/o adenoma que inicialmente son benignos, pero muchos de ellos progresan a carcinoma. Esta transformación, de un adenoma progresar a carcinoma, implica la acumulación de múltiples alteraciones genéticas en diferentes vías de señalización. Dos modelos complementarios en el mecanismo de carcinogénesis del CRC, son revisados en este trabajo, uno de ellos llamado vía “canónica o supresora” la cual involucra inestabilidad cromosomal (Chromosome Instability-CIN) y la vía “mutadora” que involucra la inestabilidad de microsatélites (MSI) (Micro-satellite Instability). Esta creciente precisión descriptiva de las cascadas de señalización molecular oncogénica en CRC, apoya expectativas de desarrollos terapéuticos selectivos, dirigidos contra dianas moleculares claramente definidas.
Palabras clave: cáncer de colon, vías de carcinogénesis, inestabilidad cromosomal, inestabilidad de microsatélites, fenotipo mutador, fenotipo supresor
Abstract
Most colorectal carcinomas originate in either hyperplastic or adenomatous preneoplastic lesions while accumulating genetic changes along the process. Two carcinogenesis models are reviewed here: the suppressor pathway (adenoma-carcinoma sequence) with chromosomal instability and the mutation pathway with microsatellite instability. Oncogenic signal transduction pathways are discussed with a consideration of potential molecular targets for therapeutic intervention.
Key words: colon cancer, carcinogenesis pathway, chromosomal instability, microsatellite instability, mutator phenotype, suppressor phenotype
Introducción
La mayoría de los carcinomas colorrectales (CRCs – colorrectal cancer) se originan de lesiones preneoplásicas, desde una hiperplasia y/o adenoma que inicialmente son benignos, de los cuales muchos progresan a carcinoma (secuencia adenoma-carcinoma) descripto por Vogelstein. Esta transformación de un adenoma en carcinoma implica la acumulación de múltiples alteraciones genéticas en diferentes vías de señalización (Figura 1). El CRC es tradicionalmente dividido en carcinoma esporádico y en familiar (hereditario), siendo aproximadamente el 2-4% hereditarios y el resto esporádicos.
Se consideran dos modelos complementarios en el mecanismo de carcinogénesis del CRC, uno de ellos llamado vía “canónica o supresora” (secuencia de adenoma-carcinoma-Vogelstein), la cual involucra inestabilidad cromosomal (CIN – chromosome instability)1. La vía supresora está caracterizada por la pérdida alélica en los cromosomas 5q (APC), 17p (p53) y 18q (DCC/SMAD4).
La otra vía, llamada “mutadora”, involucra la inestabilidad de microsatélites (MSI – microsatellite instability), inestabilidad génica descripta por Perucho, la cual es la responsable del 15% aproximadamente de los cánceres esporádicos, y mayoritariamente presente en los hereditarios, caracterizada principalmente por alteraciones en los genes que codifican proteínas reparadoras al daño del ADN, hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS2, etc.2.
A ambos modelos se les adicionan otros eventos mutacionales y epigenéticos de genes supresores de tumor y oncogenes correspondientes a diferentes vías de señalización participantes en el mecanismo de tumorogénesis (Figura 2).
Vía supresora o canónica
Vía de señalización Wnt / b-catenina
Este modelo correlaciona eventos genéticos específicos en multipasos desde adenoma-carcinoma involucrando varias vías de señalización. Una de las alteraciones más comunes en CRC es la inactivación del gen APC (5q21) (adenomatous polyposis coli), el cual es un gen supresor tumoral y un componente principal de la vía de señalización Wnt. La pérdida de la función de APC resulta en activación constitutiva de la vía de señalización Wnt mediando la transcripción de varios genes diana, a través del complejo b-catenina /TCF (factor de células T) LEF (factor estimulador linfoide) en el núcleo. Los precursores de eventos tempranos de un tumor intestinal, llamadas criptas displásicas, muestran activación de la vía Wnt induciendo la transcripción de los genes diana, por el complejo b-catenina/TCF/LEF,posterior a las mutaciones de PC en la células intestinales, también expresado en forma fisiológica en las stem cells intestinales (ISCs) de las criptas3.
Cientos de miles de células epiteliales, generadas diariamente en la base de las criptas a partir de ISCs, que tienen la capacidad de autorrenovación y división asimétrica, generan un flujo migratorio hacia el lumen a lo largo de una ruta migratoria, en la cual las células proliferan y se diferencian en uno de los linajes celulares específicos. Las células progenitoras proliferativas del colon se sitúan dentro de los dos tercios inferiores de las criptas, y las stem cells intestinales, en la base de las mismas, generadoras de dichas progenitoras (Figura 3).
Figura 1. Evolución de un fenotipo fisiológico normal a un fenotipo canceroso; genes participantes
Figura 2. Vías de señalización, oncogenes y genes supresores de tumor involucra- dos en la carcinogénesis del CRC
La vía de señalización Wnt/b-catenina juega un rol importante en los procesos de regulación, diferenciación, proliferación y muerte celular.
Las proteínas Wnt son glucoproteínas de secreción que actúan como ligandos para estimular las vías de traducción de señal mediadas por receptores de membrana4.
La actividad de la vía Wnt depende de la concentración citoplasmática de b-catenina, la cual en estado fisiológico o en actividad normal se mantiene en concentraciones bajas en el citoplasma gracias a un proceso de degradación dependiente de ubiquitina-proteosoma.
Figura 3. Epitelio intestinal de una cripta en la base con células progenitoras stem cells (ISC) y proliferación y diferenciación de las células intestinales marcando con una flecha la dirección de migración y diferenciación de dichas células (Modificado de: Eduard Batlle, 2009; IRB Barcelona Scientific Report)
En la vía activa, la unión del ligando Wnt al receptor de membrana Frizzled (Fzd) desactiva las cinasas (fosforilasas) y por ende la no fosforilación de la b-catenina, la cual en estado no fosforilado no se degrada en el proteosoma. Este incremento de la b-catenina no degradada en el citoplasma permite su translocación al núcleo y unión a las proteínas TCF / LEF formando un complejo co-activador al inducir la transcripción de un grupo de genes que participan en procesos de división celular, desarrollo embrionario y morfogénesis. Entre los genes diana activados por esta vía de señalización, se encuentran: cMyc, cJun, CCND1 relacionados al ciclo celular – mitosis y MMP-7, MMP-26, a la migración – progresión del tumor entre otros.
Por el contrario, en la vía inactiva en donde no hay unión del ligando o, habiéndola, existen mutaciones en los genes que codifican para las proteínas del complejo intracitoplasmático de degradación de la b-catenina compuesto por: APC (proteína supresora de tumores), Axíne (mantiene la unión del complejo), GSK3 (glucógeno sintetasa cinasa 3b que fosforila a la b-catenina ), con la consecuente activación de las cinasas y fosforilación de la b-catenina, la cual en estado fosforilado, se acumula en el citoplasma y se degrada por ubi- quitinación en el proteosoma, sin translocarse al núcleo y ausencia de transcripción de los genes diana (Figuras 4 y 5).
Figura 4. Vía de señalización Wnt activada, con inactivación de cinasas y b-catenina no fosforilada y su translocación al núcleo, con la consecuente transcripción de genes
Figura 5. Vía de señalización Wnt activada, con inactivación de cinasas y b-catenina no fosforilada y su translocación al núcleo, con la consecuente transcripción de genes
Durante el desarrollo embrionario, la vía Wnt juega un papel importante en la especificación del destino celular, en los patrones tisulares y en el control de la división celular asimétrica. La expresión de los genes Wnt es regulada temporal y espacialmente de forma coordinada5. En las criptas intestinales, como evento temprano en donde se encuentra la vía de señalización Wnt alterada con mutaciones que la activan (on), las células epiteliales siguen proliferando adquiriendo propiedades similares a las stem cells intestinales y por transactivación de la vía Wnt, juntamente con otras alteraciones genéticas, se produce una expansión masiva clonal progresando al carcinoma6 (Figura 6).
Figura 6. Vía de señalización Wnt activada (on) con su consecuente proliferación epitelial multipaso: hiperplasia-cáncer (Modificado de: Scientific Report Oncology Programme, 2007)
Si bien una amplia gama de cánceres muestran concentraciones elevadas de la proteína b-catenina nuclear como consecuencia de mutaciones en genes como APC, Axine7, o de los ligandos Wnt8, receptores Frizzled9, en muchos cánceres de colon se produce la pérdida funcional de reguladores negativos Wnt por metilación del DNA, de los promotores de ciertos genes, o por modificaciones en las histonas que causan silenciamiento epigenético, provocando la activación aberrante de la vía Wnt. La pérdida alélica de APC puede interferir con la correcta regulación de la mitosis y contribuir al CIN (chromosome instability), relacionándose con la promoción de la tumorogénesis a través de la pérdida de la adhesión celular, decrementando las concentraciones de la proteína E-cadherina de adhesión, siendo un evento temprano en la diná- mica de carcinogénesis (Figuras 7 y 8).
Figura 7. Mecanismos epigenéticos (silenciando la proteína inhibidora del ligando), activando la vía de señalización Wnt participando como evento de la tumorogénesis
Figura 8. Mecanismos de activación de la vía de señalización Wnt por eventos muta- cionales en el complejo de proteínas activadoras de la ubiquitinación y degradación al proteosoma de la b-catenina que no puede ser fosforilada y se transloca al núcleo para la transcripción de genes diana
La vía Wnt-b-catenina se interrelaciona con un significativo número de vías de señalización celular, entre ellas MAPKs (RAS/RAF/MEK/ERK, PI3K/Akt/mTOR, TGF-b), entre otras, participando en el mecanismo de carcinogénesis del cáncer colorrectal y otros cánceres como de mama, piel, cerebro, etc.
Vía de señalización cinasas mitogénicas/ MAPK
La vía MAPK (mitogen-activated protein kinases), es una ruta de transducción que, situándose corriente abajo de los receptores efectores de membrana tirosina cinasa (TK), transporta la señal extracelular (a través de ligandos) mediante proteínas puente (GRB2-SOS) fosforilando las proteínas de la familia RAS (KRAS-NRAS-HRAS). Tras este proceso, los grupos fosfatos atraen los dominios SH2 de algunas proteínas activadoras de KRAS denominadas GEPs (guanine exchanding factors).
Los GEPs son a la vez fosforilados y se unen a las proteínas RAS que son GTPasa, cuya función consiste en unir moléculas de GTP al RAS y desfosforilarlas a GDP (GTPasas, hidrolizan de GTP-GDP), activando el siguiente efector en forma de cascada, es decir a la proteína BRAF, ésta a MEK y por último ERK, factor de transcripción que se transloca al núcleo a diferentes genes diana.
En CRC esta vía MAPK está sobre-activada, debido a mutaciones constitutivas del KRAS/ NRAS/BRAF. KRAS proto-oncogén localizado en el cromosoma 12p12.1 codifica una proteína con capacidad de unión al GTP, la cual se encuentra constitutivamente activada debido a mutaciones en codón 12 y 13 del exón 2, en un 38% de los CRC en Argentina, habiendo estudiado 7486 pacientes desde el año 2008 al 2014 por técnicas moleculares (3359 por secuenciación tipo Sanger y 4127 por Real Time), de las cuales el 88% de las mutaciones corresponden al codón 12 y el resto al codón 13. La activación continua de KRAS genera la estimulación celular constante de funciones oncogénicas tales como el crecimiento, progresión del ciclo celular (fase G1-S), cambios en el metabolismo celular (mecanismos anabólicos), estimulación de la angiogénesis, inmortalización celular e incremento de la motilidad10. Se ha demostrado que KRAS mutado promueve la hiperplasia en el epitelio colónico (a través de MEK-ERK) y suprime la diferenciación (a través de APC por vía Wnt). KRAS se muta en exón 3 (codón 59-60-61) en un 4% y en exón 4 codón (117-146) en un 3% aproximadamente. El NRAS se encuentra mutado en un 2-3% de los CRC de nuestro país, principalmente en el exón 2, (co-dón 61) y exón 3 (codón 117-146). Estos fenómenos de activación constitutiva por mutaciones en las proteínas de la vía MAPK, (KRAS-NRAS-BRAF) son mutuamente excluyentes y predictivos de las terapias anti EGFR.
BRAF es una serina treonina cinasa, principal efectora del KRAS en la vía MAPK, que se encuentra mutada en un 7% de los CRC, cuya mutación principal es en el exón 15 (codón V600E). Los pacientes que presentan la mutación V600E, tienen un peor pronóstico y es frecuente en los cánceres esporádicos con inestabilidad de microsatélites, a diferencia de los cánceres hereditarios (Figuras 9 y 10).
Figura 9. Vías de señalización MAPK y PI3K/Akt/mTOR y su interrelación celular, con algunos de sus ligandos EGF-HGF-VEGF
Figura 10. Aberraciones genéticas en CRC avanzado: A. mutaciones de novo que inducen resisten- cia a terapias con monoclonales anti EGFR. B. Aberraciones que inducen resistencia adquirida a terapias con monoclonales anti EGFR (ASCO 2014)
Vía de señalización PI3K/AKT/mTOR
La proteína PI3K (fosfo-inositol 3 cinasa) es una cinasa lipídica formada por un dímero de dos subunidades: p85a monómero – (subunidad reguladora) y p110a monómero- (subunidad catalítica). La señal se desencadena por estimulación a través del ligando con el receptor de membrana unido a la subunidad p85a en su grupo fosfato, produciendo un cambio conformacional en la subunidad p110 a (catalítica), posibilitando su interacción con las moléculas PIP2 (fosfo-inositol bifosfato) fosforilándolas a PIP3 (fosfo-inositol trifosfato), mecanismo que también puede suceder con la unión directa de KRAS a p110a. El PIP3 puede ser desfosforilado a PIP2 a través del PTEN (fosfatasa homóloga del tensinógeno) proteína supresora de tumor, que antagoniza la función del PI3K siendo un regulador negativo de dicha vía de señalización, y el PI3K, cuando se fosforila, activa aguas abajo el Akt y mTOR, los cuales participan en la activación del metabolismo, adquisición de resistencia a la apoptosis, incremento de la motilidad celular, aumento de la angiogénesis y progresión del ciclo celular.
En el CRC la PI3K se muta en la subunidad catalítica (p110a) en un 10%, (exón 9 en un 85%) y (exón 20 en un 15%) aproximadamente. Estas mutaciones confieren resistencia a los tratamientos anti EGFR11 (Figura 11).
Figura 11. Vía de señalización PI3K/Akt mostrando las subunidades reguladora y catalítica y me- canismo de regulación del PTEN en la desfoforilación del PIP3
Vía de señalización del factor de crecimiento transformante TGF-b1
Los miembros de la superfamilia del TGF-b1 son reguladores multifuncionales de la proliferación y diferenciación de una amplia variedad de tipos celulares. Las células normales y la mayoría de las tumorales tienen en su superficie los receptores funcionales Tb1RI y Tb1RII para el ligando TGF-b1, los cuales son los responsables de los efectos biológicos de la vía de señalización. Se ha demostrado que existe una correlación entre la ausencia funcional de los receptores y la pérdida de respuestas celulares inducidas por el TGF-b1.
TGF-b1 puede ser considerado como una citosina multifuncional y es uno de los inhibidores más potentes de la proliferación de células de origen epitelial, mieloide, mesenquimal, endotelial y células malignas; sin embargo, puede estimular la proliferación de fibroblastos normales, células no epiteliales y algunas células mesenquimales. Induce eventos de regulación de diferenciación celular e inhibe la proliferación de linfocitos, entre otras múltiples funciones.
En las células tumorales del colon ocurre la pérdida de respuesta a esta citosina, aumentando la expresión de la misma, con la pérdida inhibitoria de la proliferación celular, produciéndose cantidades masivas, proporcionando capacidad selectiva para la supervivencia de la célula tumoral, y puede representar un mecanismo de escape de la célula tumoral, favoreciendo la evolución del proceso neoplásico. Los mecanismos de transducción de la señal de esta vía se muestran en las Figuras 12 y13.
Figuras 12 y 13. Modelo de la vía de transducción de señal inducida por el TGF-b1. El TGF- b1 se une al receptor TbRII para formar un complejo activo con el receptor TbRI. Este com- plejo tetramérico, fosforila a las proteínas Smad 2-3 y 4, las cuales se asocian con SMAD 4. El complejo de las Smad 2-3-4 activo se transloca al núcleo donde funciona como un co-activador transcripcional de genes diana. Las SMAD 6 y 7 pueden interactuar con los receptores RI y RII impidiendo que se fosforilen Smad 2-3 inactivando la vía.
Los defectos genéticos mutacionales en los genes que codifican para los receptores y las proteínas SMAD permiten a la célula tumoral escapar de la inhibición a la proliferación celular, y esto es ejemplificado por mutaciones somáticas en el receptor TbRII, las cuales se han identificado en cáncer colorrectal no poliposo hereditario (hereditary non polyposis colorectal cancer-HNPCC), asociado con inestabilidad de microsatélites (microsatellites instability-IMS), referidos como errores de reparación y pérdida de heterocigocidad (LOH) en los genes de reparación del ADN. Estas mutaciones inactivantes se han identificado en un 40% de los CRC juntamente con las mutaciones en SMAD 2-4 (Figura 14).
Figura 14.Biomarcadores de las diferentes vías de señalización participantes en el me- canismo de carcinogénesis del cáncer colorrectal y su frecuencia mutacional
Vía mutadora – inestabilidad de microsatélites (MSI)
Inestabilidad de microsatélites (IMS)
Los microsatélites son secuencias (SSR o STR, simple sequence repeats o short tandem repeats), muy abundantes en los genomas de eucariotas, y están constituidas por unidades cortas (nucleótidos) de 1 a 6 pares de bases, que se repiten en tándem un elevado número de veces. Cada secuencia STR se define por el tipo de unidad repetida (lo más frecuente mono, di nucleótidos) y por el sitio que ocupan en el genoma (locus). Estas secuencias microsatélites se caracterizan por la acumulación de mutaciones causadas por un defecto primario de los genes que codifican para las proteínas de reparación del ADN o reparación del mal-apareamiento (MMR mismatch repair), siendo estas reparaciones realizadas antes de terminar la replicación del ADN. El sistema de genes MMR está constituido por hMLH1, hMSH2, hMSH3, hMSH6, hPMS1, hPMS212, siendo las proteínas MLH1-MSH2 las más relevantes. Cuando las proteínas MMR son funcionales, los errores del ADN causados por la polimerasa en las secuencias microsatélites durante la replicación, son reparados. La inactivación de los genes MMR debido a la adquisición de miles de mutaciones, caracteriza al fenotipo mutador MSI-H (high microsatellite instability-alta inestabilidad). Mutaciones en la línea germinal o cambios epigenéticos (metilación de promotor de genes y consiguiente silenciamiento), en hMLH1 hMSH2,
son las causas más frecuentes de la inestabilidad de microsatélites (MSI-H) en cáncer esporádico y en HNPCC, siendo estas alteraciones menos frecuente en los otros genes de MMR.
Sólo en un 15% los cánceres esporádicos presentan MSI, con mutaciones en los genes hMLH1, hMSH2, BAX, AXINE (fenotipo mutador-inestabilidad génica), siendo poco frecuentes las mutaciones o pérdidas alélicas en APC, KRAS y p53, correspondientes a la vía supresora con inestabilidad cromosómica (CIN), juntamente con cambios epigenéticos (metilación) del hMLH1 y/o hMSH2, además de presentar aproximadamente en un 50% mutación del BRAF en estos tumores inestables. El 85% de los cánceres esporádicos presentan mutaciones en APC, KRAS y p53, baja o ausente inestabilidad de microsatélites, correspondiendo a la vía supresora con inestabilidad cromosómica. En los cánceres hereditarios es muy frecuente la MSI-H, con mutaciones de los genes MMR (MLH1-MSH2) en la línea germinal y poco frecuente la metilación de los mismos, mutaciones frecuentes por inestabilidad génica en los genes MLH1, MSH2, BAX, AXIN (fenotipo mutador) y generalmente BRAF en estado salvaje13 (Figura 15).
Figura 15. Mecanismos de carcinogénesis con sus dos vías “mutadora” y “supresora”. Eventos moleculares involucrados en cáncer esporádico y cáncer hereditario IMS-H: inestabilidad de microsatélites alta. IMS-L: inestabilidad de microsatélites baja. EMS: estabilidad de microsatélites. Mut: mutado. Met: metilado
Los cánceres colorrectales no-APC en pacientes menores de 40 años presentan perfiles genético-moleculares particulares; esto se muestra en un detallado estudio realizado en nuestro medio14.
Discusión
Los cánceres colorrectales esporádicos y hereditarios son clasificados en subtipos diferentes de acuerdo al modelo de carcinogénesis, vía supresora o canónica (CIN) y vía mutadora (MSI). El cáncer (HNPCC) síndrome de Lynch, constituye el 2-4% de todos los CRCs, y la presencia de MSI es el sello (hallmark) del mismo con el modelo de vía mutante; sin embargo, los CRCs esporádicos con MSI son provocados por cambios epigenéticos (silenciamiento hMLH1-hMSH2) por hipermetilación de sus promotores, mientras que en los hereditarios, son más frecuentes las mutaciones en estos genes en línea germinal. La mayoría de las características de los CRCs esporádicos con MSI en relación a los cánceres HNPCC, son similares; sin embargo, se describen pequeñas diferencias como los patrones mutacionales del KRAS, patrón de metilación del hMLH1 y mutaciones de los genes MMR en línea germinal, además del BRAF mutado más frecuentemente en esporádicos con MSI, que en los HNPCC15. Finalmente, los CRCs esporádicos sin MSI o baja, comparten con alta frecuencia la vía supresora o canónica (CIN) y defectos en los genes APC, KRAS, p53.
Esta creciente precisión descriptiva de las cascadas de señalización molecular oncogénica en CRC apoya expectativas de desarrollos terapéuticos selectivos, dirigidos contra dianas moleculares claramente definidas.
Bibliografía
1. Pino MS, Chung DC. The chromosomal instability pathway in colon cancer. Gastroenterology 2010; 138: 2059-72.
2. Imai KI, Yamamoto H. Carcinogenesis and microsatellite instability: the interrelationship between genetics and epigenetics. Carcinogenesis 2008; 29: 673-80.
3. Cortina C, Palomo-Ponce S, Iglesias M, et al. EphB ephrin-B interactions suppress colorectal cancer progression by compartmentalizing tumor cells. Nat Genet 2007; 39: 1376-83.
4. Dosen G, Tenstad E, Nygren MK, Stubberud H, Funderud S, Rian E. Wnt expression and canonical Wnt signaling in human bone marrow B lymphopoiesis. BMC Inmmunol 2006; 7: 13.
5. Adamson MC, Dennis C, Delaney S, et al. Isolation and genetic mapping of two novel members of the murine Wnt gene family, Wnt11 and Wnt 12, and the mapping of Wnt5a and Wnt7a. Genomics 1994; 24: 9-13.
6. Ong BA, Vega KJ, Houchen CW. Intestinal stem cells and the colorectal cancer microenvironment. World J Gastroenterol 2014; 20: 1898-909.
7. Ying Y, Tao Q. Epigenetic disruption of the WNT/betacatenin signaling pathway in human cancers. Epigenetics 2009; 4: 307-12.
8. Moon RT, Kohn AD, Ferrari GV, Kaykas A. WNT and betacatenin signaling: diseases and therapies. Nat Rev Genet 2004; 5: 691-701.
9. Clevers H. Wnt/beta-catenin signaling in development and disease. Cell 2006; 127: 469-80.
10. Prior IA, Lewis PD, Mattos C. A comprehensive survey of Ras mutations in cancer. Cancer Res 2012; 72: 2457-67.
11. Liao X, Morikawa T, Lochhead P, et al. Prognostic role of PIK3CA mutation in colorectal cancer: cohort study and literature review. Clin Cancer Res 2012; 18: 2257-68.
12. Hoeijmakers JH. Genome maintenance mechanisms for preventing cancer. Nature 2001; 411: 366-74.
13. Jass JR, Walsh MD, Barker M, Simms LA, Young J, Leggett BA. Distinction between familial and sporadic forms of colorectal cancer showing DNA microsatellite instability. Eur J Cancer 2002; 38: 858-66.
14. Antelo M. Jóvenes con cáncer colorrectal. Caracterización clínica, histológica y molecular. Tesis Doctoral, Facultad de Medicina, UBA, marzo 31, 2014.
15. Deng G, Bell I, Crawley S, et al. BRAF mutation is frequently present in sporadic colorectal cancer with methylated hMLH1, but not in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Clin Cancer Res 2004; 10: 191-5.
