Comisión de Oncología Integrativa, Asociación Argentina de Oncología Clínica, Cátedra de Bioestadística, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán, Argentina
Resumen
La Oncología Integrativa combina tratamientos oncológicos convencionales, abordajes integrales y terapias complementarias validadas para reducir síntomas, efectos adversos y mejorar la adherencia terapéutica.
Ante la falta de datos de Oncología Integrativa en Argentina y siguiendo publicaciones europeas y norteamericanas, este trabajo valora la disponibilidad de terapias complementarias en nuestro país para evaluar necesidades en educación y capacitación al respecto.
En un estudio observacional, descriptivo y transversal, se difundió una encuesta basada en guías internacionales. Participaron 74 centros de Argentina, al menos uno por provincia, y se realizó un análisis descriptivo de los resultados.
La mayoría de los centros encuestados ofrece algún abordaje complementario, los más disponibles fueron los más solicitados y la mayoría de los profesionales consideran ampliar la inclusión.
Aunque este trabajo no es representativo de la totalidad de la población, se trata del primer mapeo de la temática en todas las provincias del país. Desde la Comisión de Oncología Integrativa de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), creemos importante ampliar este mapeo y fortalecer una red nacional para fomentar educación, capacitación, difusión y acceso a este tipo de concepción de la medicina.
Palabras clave: oncología integrativa, terapias complementarias, encuesta
Abstract
Integrative Oncology combines conventional cancer treatments, comprehensive approaches and validated complementary therapies to reduce symptoms, adverse effects and improve therapeutic adherence.
In absence of data of Integrative Oncology in Argentina and following European and North American publications, this work value the complementary therapies in our country to assess education and training needs in this subject.
In observational, descriptive and cross-sectional study, a survey based on international guides was spread. Seventy four centers from Argentina participated, at least one per province, and a descriptive analysis of the results was performed.
Most of centers surveyed offer some complementary approach, the most available were the most requested and most professionals consider expanding inclusion.
Although this work is not representative of the entire population, it ́s the first mapping of the subject throughout the country. From the Commission of Integrative Oncology, of Argentine Association of Clinical Oncology, we believe it ́s important to expand this mapping and strengthen a national network to promote education, training, diffusion and access to this conception of medicine.
Key words: integrative oncology, complementary therapies, survey
Introducción
La Oncología Integrativa (OI), como su nombre lo indica, propone la integración de terapias complementarias (TC) basadas en la evidencia junto con los tratamientos convencionales (quirúrgicos, radioterápicos y farmacológicos) para el abordaje de los pacientes con enfermedades oncológicas1.
La misma se basa en una visión más amplia del paciente y de su entorno, centrada no solamente en la atención de la enfermedad como única problemática. Dentro de los abordajes integrales se incluyen modificaciones del estilo de vida, utilización de terapias basadas en técnicas cuerpo-mente, terapias complementarias y productos naturales2,3.
Aunque la evidencia sigue siendo limitada para muchas de estas terapias, numerosos ensayos controlados y aleatorios, con evidencia robusta, demostraron que las mismas pueden mejorar el control de síntomas, efectos adversos de los tratamientos y la adherencia terapéutica4,5.
De la misma manera, existen trabajos publicados que demuestran que algunas terapias no convencionales, no proporcionan ningún beneficio y pueden representar un riesgo para la persona que las practica6.
La Sociedad de Oncología Integrativa (SIO) de EE. UU., que nuclea a más de 500 oncólogos en ese país, publica directrices en el uso de terapias integradoras para el manejo de los síntomas y efectos adversos, como ansiedad, estrés, trastornos del estado de ánimo, fatiga, calidad de vida, náuseas y vómitos por quimioterapia, linfedema, neuropatía periférica inducida por quimioterapia, dolor, y trastornos del sueño4,5,7.
Las últimas revisiones sistemáticas de SIO se centran en ensayos controlados aleatorios publicados de 1990 a 2015, en su mayoría en pacientes con cáncer de mama. Luego de ser revisadas por un panel de expertos de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) se determinó que las recomendaciones de la SIO, publicadas en 2017, son precisas, exhaustivas y se basan en evidencia científica relevante4,5.
En dicha guía se demuestra que la utilización de TC como meditación (recomendación de tipo A) y yoga (recomendación de tipo B) mejora la calidad de vida.
Además, mencionan que la depresión y otras alteraciones del estado de ánimo pueden mostrar
una reducción significativa con técnicas de meditación (recomendación A) y de relajación (recomendación A).
La acupresión, técnica que consiste en ejercer presión en diferentes puntos específicos del cuerpo como plantas, palmas y pabellones auriculares (recomendación B), puede sumar beneficio al tratamiento con antieméticos, por náuseas y vómitos provocados por la quimioterapia en pacientes con cáncer de mama, entre muchos otros5.
Es relevante mencionar que estas estrategias se ofrecen en la atención diaria de pacientes con cáncer en algunos centros de excelencia a nivel mundial, tal es el caso del MD Anderson Cancer Center, Mayo Clinic, Memorial Sloan Kettering Cancer Center y en nuestro país en el Instituto FLENI y FUNDALEU entre otros.
Diversos estudios publicados en distintos países, describen la situación de la OI. Un estudio multicéntrico demostró que las TC con mayor frecuencia ofrecidas a pacientes europeas con cáncer son la acupuntura 55.3% y homeopatía 40.4%, entre otras4,6.
También hay estudios que evalúan la disponibilidad y el costo de estos abordajes. Un estudio realizado en EE. UU. informó que las terapias que suelen ofrecerse en forma gratuita con mayor frecuencia son la reflexología, la meditación y la musicoterapia8.
En Argentina, hay evidencia del uso de TC en algunos centros de salud y publicaciones referidas al desconocimiento de la temática por parte de los oncólogos9.
Ante la falta de datos suficientes respecto de la OI en Argentina y siguiendo estudios en Europa y Norteamérica, proponemos realizar este trabajo a fin de conocer nuestra realidad.
El objetivo de este trabajo es valorar la disponibilidad nacional de los abordajes de OI así como de las TC, conocer las más disponibles, las más reconocidas por los profesionales y por los pacientes. También proponemos conocer las necesidades en educación y capacitación de los profesionales de la salud al respecto.
Materiales y métodos
Para este estudio observacional, descriptivo y transversal, se diseñó una encuesta digital basada en pautas internacionales actualizadas y debidamente aprobadas de OI (de la SIO, aprobadas por ASCO en 2018)5.
La encuesta contenía diferentes ítems (Tabla 1) seleccionados en base a encuestas utilizadas en publicaciones extranjeras.7,8.
Las terapias integrativas y complementarias consultadas fueron 21, algunas de ellas no recomendadas por las guías internacionales mencionadas, pero utilizadas habitualmente en nuestro medio (Tabla 2).
Las preguntas relacionadas con las TC se midieron según un nivel de valoración del 0 al 10 (donde 0 significa una TC nunca solicitada y 10 significa una TC muy solicitada) y recomendadas por profesionales del 0 al 10 (donde 0 significa “en desacuerdo” con la TC y 10 implica estar “muy de acuerdo” con la TC encuestada).
La disponibilidad de los centros de cada TC se basó en las características de sus destinatarios (pacientes, familiares, empleados), su modalidad (gratuita, arancelada) y su disponibilidad dentro o fuera de la Institución encuestada.
Para valorar las características del “ambiente institucional” y del “ambiente de colaboración” se solicitó un nivel de valoración de 0 a 10 (donde 0 significa que “debería mejorar” esa característica del ambiente de trabajo y 10 significa “aceptable” disponibilidad de la característica en el ambiente laboral).
En relación a la disponibilidad de un ambiente de investigación científica, se consultó sobre la disponibilidad de protocolos de OI dentro del centro de salud encuestado y el interés en recibir formación en OI en dicho centro.
La encuesta se difundió a profesionales de la salud, de cualquier disciplina, que desempeñen su labor en una institución pública o privada de la Republica Argentina, que ofrezca atención a pacientes con cáncer.
Con la cooperación de médicos oncólogos, socios de la AAOC, la difusión para la participación de la encuesta se realizó con una carta explicativa y una introducción a través de la página web de la AAOC, mediante comunicación por e-mail y por teléfono a profesionales de todas las provincias del país.
Se esperaba al menos una respuesta por cada una de las provincias del país. Por ello se realizó una primera recolección de datos y posteriormente se orientó la búsqueda a las provincias que inicialmente no habían participado de la encuesta.
La información recabada de las encuestas se incluyó en una base de datos electrónica y se realizó el análisis descriptivo de las variables medidas en el estudio.
Resultados
Desde junio a octubre de 2019 se realizaron más de 200 envíos de encuestas y se recibieron respuestas de un total de 74 centros de Argentina incluyendo al menos uno por provincia (Figura 1). De los mismos, el 43% correspondió al sector público.
Figura 1. Centros encuestados de Argentina
Con respecto a la disponibilidad de TC, el 95% de los centros encuestados cuenta con alguna de ellas.
La mediana del número de TC disponibles del total de centros fue 6 (r 0-21).
En los centros encuestados de las provincias del Chaco y Santiago del Estero se informó falta de disponibilidad de TC.
El porcentaje de TC disponibles de manera gratuita en cada provincia y región puede observarse en la Tabla 3.
Dentro de las TC más disponibles se encontraron la psicoterapia individual (PI) (62%), información sobre alimentación (A) (52%) y prevención del cáncer (PC) (61%).
Del total de profesionales encuestados, el 89% fueron médicos.
Tabla 3. Porcentaje de terapias complementarias gratuitas por provincia y región
Según los profesionales de la salud, las terapias más solicitadas por los pacientes fueron PI (67%) y PC (63%) (Figura 2) y las TC que ellos están más de acuerdo en incluir fueron: programas de ejercicio y rehabilitación (96%), PI (94%), PC (94%), A (94%) y taller de sueño saludable (93%).
Del total de los profesionales encuestados, el 81% refirió conversar con los pacientes con cáncer sobre algún tipo de TC.
Con respecto al número de profesionales que integran el equipo de Oncología en los centros encuestados, se registró una mediana de: 5 oncólogos, 3 cirujanos oncólogos, 1 radioterapeuta, 2 médicos especialistas en cuidados paliativos, 1 médico especialista en dolor, 7 enfermeros especializados, 2 psicólogos, 1 nutricionista, entre otros agentes de salud.
Figura 2. Terapias complementarias más solicitadas por los pacientes según los profesionales de la salud
Respecto al “ambiente institucional”, todas las variables, así como en el caso del “ambiente de colaboración” (referidas en la encuesta como el cuidado de los que cuidan y necesidades espirituales de los trabajadores de la salud, pacientes y familiares) fueron catalogadas con un puntaje menor o igual a 6 (mediana) en una escala de 0 a 10, donde 0 significa que “debería mejorar significativamente” y 10 significa que es “aceptable”. El ambiente laboral en su totalidad (disponibilidad de instrumental para el trabajo, un ambiente agradable y atención del personal de salud en todas sus dimensiones) contribuyen a la calidad de atención brindada, por ello es importante su valoración dentro de la temática de OI.
Las variables del “ambiente de colaboración”, “trabajo en equipo”, “actitud de servicio”, “actitud compasiva” y “ambiente distendido”, obtuvieron una mediana de 7 puntos.
Con respecto a la “investigación” científica de OI, el 91% de los encuestados está de acuerdo en recibir formación sobre OI, y 5 (3.7%) del total de centros encuestados cuentan con algún protocolo de investigación relacionado a OI.
Discusión
El presente trabajo muestra el primer mapeo de OI en Argentina.
Sin embargo, es de destacar que los datos obtenidos no son representativos de la situación de OI en la totalidad de los centros de salud del país.
El propósito de haber realizado un cuestionario exhaustivo nos permitió, aun conociendo la limitada representatividad, visibilizar diversas áreas de la OI y su potencialidad terapéutica para tomar conciencia sobre aquellas que pueden mejorarse.
Pudimos observar que la mayoría de los centros encuestados ofrece alguna TC y que las más disponibles fueron las más solicitadas según los profesionales.
El hecho de que la mayoría de los profesionales encuestados conversa con sus pacientes sobre esta temática, considera incluir otras TC y desea recibir información al respecto, puede significar el creciente interés de un abordaje integral del paciente con cáncer, no limitado a ofrecer una terapia oncológica convencional sino a valorar la totalidad de la persona y su entorno.
En relación al “ambiente institucional” y el “ambiente de colaboración”, en la mayoría de los centros encuestados debería mejorar significativamente, según lo expresado por los profesionales de la salud. Un ambiente laboral adverso puede limitar la calidad de atención al paciente oncológico.
Por todo lo expuesto, creemos que ampliar el mapeo de los centros en nuestro país es un paso esencial en el proceso de creación de una red de centros de salud comprometidos en el campo de la OI, para aumentar, compartir y difundir el conocimiento en este campo, proporcionar prácticas complementarias basadas en la evidencia y desestimar aquellas consideradas perjudiciales para los pacientes. Todo ello en función de promover mejoras en la calidad de vida del paciente con cáncer.
Es conveniente que la información basada en evidencia4-6 pueda llegar a los centros sanitarios donde todavía no se conoce este nuevo abordaje de la oncología, que los profesionales oncólogos reciban información actualizada sobre las diferentes TC, las TC con evidencia científica de seguridad y eficacia, las TC sin sustento científico y/o deletéreas, y las posibles interacciones con los tratamientos convencionales utilizados con mayor frecuencia (quirúrgicos, farmacológicos y radioterápicos).
La Comisión de OI de la AAOC se focaliza en fortalecer dicha red, fomentar la educación, capacitación, difusión y acceso de OI en Argentina.
Concluimos que en Argentina se observa un creciente interés tanto de los pacientes como de los profesionales de la salud por poner en práctica los abordajes propuestos y que muchos de ellos se encuentran en la práctica cotidiana hace bastante tiempo. Continúa observándose una falta de conocimiento de la OI como tal y su integración a la práctica habitual9.
En este trabajo, en vista del creciente interés por el tema en la comunidad en general, se advierte un futuro propicio para la situación de la OI en nuestro medio.
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar
Agradecimientos: Agradecemos la colaboración de las siguientes instituciones por haber realizado la encuesta y contribuir a la creación del mapa: Casa de la Bondad (CABA), Casa de Salud (CABA), Cemep (Rio Grande, Tierra del Fuego), Cemnpa (Río Gallegos, Santa Cruz), Center (Resistencia, Chaco), Centro Oncológico Integral (La Plata, Buenos Aires), Centro Oncológico Integral (La Rioja), CIOMA (San Martin, Mendoza), CPPi (CABA), Fundación Donde Quiero Estar, Fundación Ars Médica (San Salvador de Jujuy), Fundación Médica (Cipoletti, Rio Negro), FUNDALEU (CABA), Genap (Trenque Lauquen, Buenos Aires), GiBEN (CABA), Hospitales Zenón J. Santillán (San Miguel de Tucumán), Complejo Médico Churruca Visca (CABA), Hospital Dr. Alejandro Korn (Melchor Romero, Buenos Aires), Hospital Alemán (CABA), Hospital Álvarez (CABA), Hospital Austral (Buenos Aires), Hospital Camilo Muniagurria (Goya, Corrientes), Hospital de Cipoletti (Río Negro), Hospital Dr. Fernando Irastorza (Curuzú Cuatiá, Corrientes), Hospital de Alta Complejidad (Formosa), Hospital de Niños (Córdoba), Hospital Prof. Dr. Juan P. Garrahan (CABA), Hospital Bañado de Ovanta (Catamarca), Hospital Dr. Bernardo A. Houssay (Buenos Aires), Hospital Falucho (Maciá, Entre Ríos), Hospital Italiano (Buenos Aires), Hospital Pablo Soria (Jujuy), Hospital Padilla (San Miguel de Tucumán), Hospital Piñero (CABA), Hospital Posadas (Buenos Aires), Hospital Privado de Rosario (Santa Fe), Hospital Regional de Villa Dolores (Córdoba), Hospital Regional Ushuaia (Tierra del Fuego), Hospital San Carlos (Capitán Sarmiento, Buenos Aires), Hospital Zonal Bariloche (Río Negro), Hospital
Zonal Frías (Santiago del Estero), Hospital San Roque (Gonnet, La Plata), Hospital María Curie (CABA), IMAC (Salta), IMOC (CABA), Instituto Oncohematológico de la Patagonia (Neuquén), Instituto de Oncología de Rosario (Santa Fe), Instituto FLENI (CABA), Instituto Roffo (CABA), Instituto Misionero del Cáncer (Posadas, Misiones), Instituto Multidisciplinario de Oncología (Viedma, Rio Negro), Instituto San Marcos (San Juan), Intecnus (Bariloche, Rio Negro), Masaje Ayurveda Argentina (San Miguel de Tucumán), Centro de Medicinas Integrativas (Santa Rosa, La Pampa), Ministerio de Salud de Chubut, Orionis (CABA), Policlínico Regional J. D. Perón (Villa Mercedes, San Luis), Sanatorio de la Trinidad (CABA), Sanatorio Pasteur (Catamarca) y Sanatorio Río Negro.
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