Resumen
El cáncer de páncreas es la séptima causa de muerte por cáncer en el mundo. FOLFIRINOX o gemcitabina + Nab-paclitaxel (GemNab) son opciones de tratamiento en primera línea. La elección del régimen es empírica, ya que no contamos con estudios que comparen directamente ambos esquemas.
El objetivo fue comparar eficacia (tasas de respuesta (TR), supervivencia global (SG), supervivencia libre de progresión (SLP)) y seguridad de FOLFIRINOX vs. GemNab.
Este es un estudio retrospectivo, descriptivo, en pacientes con cáncer de páncreas metastásico tratados con quimioterapia de 1ra línea con FOLFIRINOX vs. GemNab, entre septiembre 2015 y septiembre 2020 en el Hospital Alemán de Buenos Aires.
Incluimos 89 pacientes, 64 tratados con FOLFIRINOX y 23 con GemNab. En toda la población, la mediana de edad fue 61 años, 56% mujeres, PS0-1 88%. Mayor edad media, más tumores cefálicos, CA19-9 elevado y menos terapias subsiguientes con GemNab. La TR fue 23.5% para FOLFIRINOX y 17.5% para GemNab. La SLP a 6 y 12 meses fue 43.6% y 14% para FOLFIRINOX y 47.3% y 23% para GemNab, la SG a 6 y 12 meses fue 63.6% y 38% y 73.6% y 26% respectivamente. Las toxicidades más frecuentes fueron anemia, neutropenia, neurotoxicidad y transaminitis.
Basado en nuestros datos, la 1ra línea de tratamiento con FOLFIRINOX y GemNab presentan resultados similares, a pesar de una población más joven y mejor seleccionada con FOLFIRINOX.
Palabras clave: páncreas, FOLFIRINOX, GemNab
Abstract
Pancreatic cancer is the seventh leading cause of cancer death in the world. FOLFIRINOX or gemcitabine + Nab-paclitaxel (GemNab) are first- line treatment options. The choice of the scheme is empirical, since we do not have studies that directly compare both schemes.
The objective was to compare efficacy (response rates (RT), overall survival (OS), progression-free survival (PFS) and safety of FOLFIRINOX vs. GemNab.
This is a retrospective, descriptive study in patients with metastatic pancreatic cancer treated with 1st line chemotherapy with FOLFIRINOX vs. GemNab, between September 2015 and September 2020 at the German Hospital in Buenos Aires.
We included 89 patients, 64 treated with FOLFIRINOX and 23 with GemNab. In the entire population, the median age was 61 years, 56% female, PS0-1 88%. Older mean age, more head tumors, elevated CA19-9, and fewer subsequent GemNab therapies. The TR was 23.5% for FOLFIRINOX and 17.5% for GemNab. The PFS at 6 and 12 months was 43.6% and 14% for FOLFIRINOX and 47.3% and 23% for GemNab, the OS at 6 and 12 months was 63.6% and 38% and 73.6% and 26% respectively. The most frequent toxicities were anemia, neutropenia, neurotoxicity, and transaminitis.
Based on our data, the 1st line of treatment with FOLFIRINOX and GemNab present similar results, despite a younger and better selected population with FOLFIRINOX
Key words: pancreas, FOLFIRINOX, GemNab
Introducción
El cáncer de páncreas es la séptima causa de muerte por cáncer en el mundo. La cirugía sigue siendo la única modalidad curativa, aunque sólo entre el 15-20% de los pacientes son candidatos para pancreatectomía1. La quimioterapia sistémica paliativa es el único tratamiento que puede prolongar la supervivencia en el entorno metastásico del cáncer de páncreas. Hasta el año 2011 el estándar de tratamiento para 1ra línea era gemcitabina, con tasas de respuesta (TR) del 7%, supervivencia libre de progresión (SLP) de 3 meses y supervivencia general (SG) de 6 meses aproximadamente. FOLFIRINOX o gemcitabina + Nab-paclitaxel (GemNab) son opciones de tratamiento en pacientes con enfermedad avanzada o metastásica. Estos esquemas comparados con gemcitabina monodroga lograron mejorías en TR, SLP y SG2. Sin embargo, la elección de un régimen sobre otro es empírica, ya que no contamos con estudios que comparen directamente ambos esquemas en este escenario.
El objetivo de nuestro de trabajo fue comparar la eficacia TR, SG, SLP y seguridad de FOLFIRINOX vs. GemNab para 1ra línea de tratamiento en cáncer de páncreas metastásico.
Materiales y métodos
Realizamos un estudio retrospectivo, descriptivo, en pacientes con cáncer de páncreas metastásico tratados en 1ra línea con FOLFIRINOX vs. GemNab, entre septiembre 2015 y septiembre 2020 en el Hospital Alemán de Buenos Aires. Seleccionamos los pacientes de la base de datos del hospital de día oncológico de nuestra institución y revisamos las historias clínicas de los mismos.
La TR la definimos como pacientes que obtuvieron respuesta completa y parcial. En cuanto al control de enfermedad tomamos a todos aquellos que tuvieron respuesta completa, parcial y enfermedad estable.
Para el cálculo de SLP se consideraron las fechas de inicio y la evidencia de progresión de enfermedad; la SG se calculó desde la fecha de inicio del primer tratamiento hasta la fecha de muerte o último contacto de la población en estudio.
Resultados
Incluimos 89 pacientes, 64 tratados con FOLFIRINOX (2 pacientes asignados a este grupo fueron excluidos del análisis por no haber iniciado el tratamiento) y 23 con GemNab. La mediana de edad para toda la serie fue 61 años (59 años para FOLFIRINOX y 69 para GemNab), 56% mujeres, PS0-1 88%. Mayor edad media, más tumores cefálicos, CA19-9 elevado y menos terapias subsiguientes con GemNab (Tabla 1).
La tasa de respuesta objetiva fue 23.5% para FOLFIRINOX, con un 53% de control de enfermedad, mientras que en el estudio PRODIGE la TR fue 31.6% y la tasa de control de enfermedad 70.2% (Tabla 2)3. La mediana de ciclos realizados fue de 6, con un rango de 1 a 31 ciclos. Al momento de corte tenemos 2 pacientes que continúan en tratamiento y un 45.3% realizó una 2da línea. El esquema más utilizado en este entorno fue gemcitabina monodroga (18 pacientes) y 6 recibieron GemNab como 2da línea de tratamiento.
Para la población que realizó tratamiento de 1ra línea con GemNab, la tasa de respuesta objetiva fue 17.5% y un 56% de control de enfermedad vs. 22.9% y 48% respectivamente en el estudio MPACT (Tabla 2)4,5. La mediana de ciclos fue de 3 (rango de 1 a 9). Actualmente 3 pacientes continúan en tratamiento y 5 pudieron iniciar una 2da línea, siendo FOLFOX el esquema más utilizado.
La SLP a 6 y 12 meses fue 43.6% y 14% para FOLFIRINOX (Figura 1A) y 47.3% y 23% para GemNab (Figura 2A). La SG a 6 y 12 meses fue 63.6% y 38% (Figura 1B), con un 13% de pacientes vivos a los 24 meses. La SG a 6 y 12 meses para el grupo GemNab fue de 73.6% y 26% respectivamente (Figura 2B). Al momento de corte se encontraban vivos 15 pacientes (10 de los cuales realizaron GemNab y 5 FOLFIRINOX).
Figura 1. FOLFIRINOX. A: Supervivencia libre de progresión a 6, 12 y 24 meses. B: Supervivencia global a 6,12 y 24 meses
Figura 2. GemNab. A: Supervivencia libre de progresión a 6 y 12 meses. B: Supervivencia global a 6 y 12 meses
Con respecto a la toxicidad, el 99% del grupo FOLFIRINOX y el 100% de GemNab tuvieron reacciones adversas de cualquier grado, en especial astenia, anemia, neutropenia, neurotoxicidad y transaminitis. La toxicidad grado 3 o 4 más frecuente fue astenia, diarrea, neutropenia y neurotoxicidad para el grupo de FOLFIRINOX y astenia y neutropenia las más comunicadas con GemNab (Tabla 3).
Se indicó reducción de dosis en el 54.6% (35 pacientes) en el grupo FOLFIRINOX y en 10 pacientes (43.3%) de GemNab.
Tuvieron que suspender tratamiento por toxicidad sólo 1 paciente del grupo GemNab (al que se le indicó gemcitabina monodroga) y el 17% de los pacientes en el grupo FOLFIRINOX. Los esquemas más usados en este último subgrupo fueron combinaciones sin oxaliplatino (FOLFIRI o capecitabina monodroga).
Discusión
En nuestra serie retrospectiva de pacientes con cáncer de páncreas metastásico tratados con quimioterapia de 1ra línea con FOLFIRINOX o Gem-Nab, observamos que la tasa de respuesta es más alta con FOLFIRINOX. Si bien la SLP a 6 meses fue similar con los 2 esquemas, a 12 meses fue superior con Gem-Nab; pero la SV a 12 meses fue superior con el triplete de quimioterapia. Estas diferencias pueden ser explicadas por el carácter retrospectivo y observacional del estudio y por algunas características de los pacientes tratados con ambos esquemas.
Los tratados con FOLFIRINOX eran más jóvenes, un mayor porcentaje presentaban PS 0 o 1 y un menor número de pacientes había recibido quimioterapia adyuvante. Además, un mayor porcentaje de tratados con FOLFIRINOX recibieron tratamientos de 2da línea.
En comparación con el estudio PRODIGE, en el que los criterios de selección fueron muy rigurosos3, nuestros pacientes tratados con FOLFIRINOX fueron similares, excepto que una mayor proporción presentaba tumores en la cabeza de páncreas (51.5% en nuestro estudio vs. 38%) y mayor colocación de stent biliar (22% vs. 15%). La colangitis es una complicación común con los stents biliares y esto puede retrasar las dosis de quimioterapia y disminuir la intensidad de dosis de la misma. El porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento de 2da línea fue similar a lo publicado.
Con respecto a nuestros 23 pacientes tratados con Gem-Nab, y en comparación con el estudio MPACT, nuestra población es más añosa y con mayor proporción de mujeres. Un mayor porcentaje presentaba tumores en la cabeza de páncreas (56.5% vs. 44% en el estudio MPACT)4,5, más cirugías del tumor primario y más pacientes recibieron quimioterapia adyuvante en nuestra serie y esto podría estar relacionado con la menor tasa de respuestas y la menor supervivencia a 12 meses en nuestra población, además de las limitaciones relacionadas con lo retrospectivo del estudio.
En cuanto a los efectos adversos grado 3-4, observamos algunas diferencias en cuanto a lo publicado; la incidencia de neutropenia grado 3-4 fue baja en comparación con el estudio PRODIGE3. En nuestro servicio, por consenso, bajamos la dosis de quimioterapia cuando el recuento de neutrófilos estaba cercano a neutropenia G3 (<1200 neutrófilos) y retrasaba la aplicación del tratamiento, ya que al 35% de pacientes que recibieron FOLFIRINOX en nuestra serie se les redujo la dosis de la quimioterapia. La otra diferencia observada fue la incidencia de vómitos en los tratados con el triplete. Dado que es un esquema emetizante, en nuestra práctica usamos aprepitant como profilaxis de náuseas y vómitos, asociado a ondansetron, dexametasona y proquinéticos como la metoclopramida.
Desde el inicio de la pandemia, hemos preferido usar el esquema GemNab en todos los pacientes con cáncer de páncreas metastásico, debido a la menor incidencia de toxicidad medular informada, pero debido a los resultados observados y al menor costo de las drogas del esquema FOLFIRINOX, vamos a considerar usar FOLFIRINOX como lo hacíamos previo a la pandemia y cumpliendo los criterios estrictos de selección de pacientes.
En conclusión, basado en nuestros datos, la 1ra línea de tratamiento con FOLFIRINOX y GemNab presentan resultados similares, a pesar de una población más joven y mejor seleccionada con FOLFIRINOX. La toxicidad fue similar entre ambos tratamientos, excepto mayor neutropenia con GemNab. En comparación con los estudios pivotales publicados, nuestros resultados son algo inferiores, tanto en términos de eficacia como en seguridad. Sin embargo, debido al bajo número de pacientes analizados, no podemos sacar conclusiones definitivas de SG y SLP.
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar
Bibliografía
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA Cáncer J Clin 2020; 70:7-30.
2. Sohal DPS, Kennedy EB, Cinar P, et al. Metastatic pancreatic cancer: ASCO guideline update. J Clin Oncol 2020; JCO2001364. doi: 10.1200/JCO.20.01364. Online ahead of print.
3. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med 2011; 364: 1817-25.
4. Daniel DVH, Anirban M., Manuel H. Gemcitabine plus nab-paclitaxel is an active regimen in patients with advanced pancreatic cancer: a phase I/II trial. J Clin Oncol 2011; 29: 4548-54.
5. Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med 2013; 369: 1691-703.
