Servicio de Oncología, Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, Buenos Aires
Resumen
El carcinoma suprarrenal es una enfermedad infrecuente que afecta entre 0.45 a 2 personas cada millón. Relación mujer: hombre 2.7:1, con un promedio de edad de 45 años. Mayor compromiso de la glándula izquierda. En el 53% de los casos se diagnostica por síndromes funcionantes. El resto se expresa por efecto de masa o por detección de metástasis. Son fundamentales las imágenes y el testeo hormonal. Es muy agresivo, de mal pronóstico y generalmente avanzado al diagnóstico. A la fecha existen escasos recursos terapéuticos. A continuación, se presenta una paciente de 23 años con un cáncer de suprarrenal funcionante estadio IV.
Palabras clave: carcinoma suprarrenal funcionante, síndrome de Cushing, mitotano
Abstract
The adrenal carcinoma is an infrequent disease that affects 0.45 to 2 cases per millon population per year. Women are more frequently affected than men (2.7:1), with an average age of 45 years. More common is the commitment of the left gland. In 53% of cases, functioning tumor exists. The rest are diagnosed from local tumour invasion. Images and hormonal laboratory are basic. It is very aggressive, with poor prognosis and advanced at diagnosis. To date there are few therapeutic resources. We present here a 23 years old patient with such diagnosis and metastatic stage.
Key words: functioning metastatic adrenal carcinoma, Cushing syndrome, mitotane
Introducción
El carcinoma suprarrenal es una enfermedad infrecuente con una incidencia de 0.45 a 2 casos por millón. Presenta una distribución bimodal, siendo con mayor frecuencia antes de los 5 años de edad y en la 4ta y 5ta décadas de la vida, con un promedio de edad de 45 años1. Hay una leve tendencia a ser más frecuente en el sexo femenino. La glándula suprarrenal izquierda es la más ampliamente comprometida. En la mayoría de los casos, cerca de un 60%, se manifiesta como tumor funcional y asociado a un síndrome clínico derivado de la producción tumoral. El síndrome de Cushing y la virilización corresponden a las formas más habituales de presentación. Otras formas menos frecuentes son la feminización y el hiperaldosteronismo2. En tumores no funcionantes se acompaña con sintomatología derivada del efecto de masa por compresión de estructuras adyacentes.
Al momento del diagnóstico son de suma importancia los estudios por imágenes y las determinaciones de hormonas. Es una afección de mal pronóstico y de difícil tratamiento, tanto por la enfermedad oncológica per-se, como así también por las diversas manifestaciones clínicas que genera, secundarias a las alteraciones hormonales. El promedio de supervivencia desde el diagnóstico es de 2 años3.
Presentamos el caso de una paciente de 23 años, polisintomática, con múltiples trastornos secundarios a su enfermedad de base, internada en el Servicio de Clínica Médica, a quien se le diagnosticó un carcinoma suprarrenal funcionante metastásico.
Caso clínico
Una mujer de 23 años cursando puerperio tardío, se presentó a la guardia por dolor en hipogastrio, fiebre de tres días, sudoración nocturna y debilidad muscular. Antecedentes personales: madre de tres hijos, el último de tres meses. Al examen se constató hipertensión arterial, facies cushingoide, obesidad central, estrías rojo vinosas, acné, hirsutismo, hipotrofia muscular, acantosis nigricans en cuello y axilas (Figura 1 a y b). Laboratorio: hipocalemia grave (2.7 mmol/l), hipernatremia (147mmol/l), hipocalcemia (7.9 mg/dl), alcalosis mixta.
La radiografía de tórax mostró infiltrados algodonosos bibasales y la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y abdomen, múltiples imágenes nodulares pulmonares bilaterales atribuibles a secundarismo (Figura 2 a y b). Formación nodular heterogénea en valva anterior de riñón derecho de 115 × 76 mm, lesión suprarrenal derecha de 42 × 35 mm. Lesiones secundarias hepáticas. Litiasis renal izquierda. Ingresó a la unidad de terapia intensiva con diagnóstico de tumor suprarrenal funcionante y sepsis a punto de partida respiratorio. Recibió antibióticos, reposición electrolítica, amlodipina, espironolactona y ketoconazol.
El cortisol plasmático era de 60 microgramos/dl, testosterona 4.7 mg/ml. Se le practicó una punción dirigida por tomografía a la suprarrenal que fue informada como tejido necrótico.
Presentó mejoría clínica y sintomática transitoria pero murió durante su internación debido a su enfermedad de base.
Discusión
En esta paciente, el síndrome de Cushing con su presentación dramática al momento de la internación, orientó al diagnóstico de su afección endocrinológica. Apoyados en los estudios complementarios de laboratorio, las determinaciones hormonales y las imágenes, se llegó al origen neoplásico del cuadro y su extensión.
La TAC de abdomen es el método de elección para evaluar lesiones suprarrenales (primarias o metastásicas) con una sensibilidad del 84% y una especificidad del 98%; distingue patología maligna por tener ésta márgenes irregulares, heterogeneidad, ser mayor a 6 cm, con valores de atenuación más altos representado por más de 10 UH. Por histología, las características macroscópicas y microscópicas (Score de Weiss, basado en 9 ítems, dando parámetro adicional predictor de recurrencia) permiten el diagnóstico de certeza. Para la estadificación, puede utilizarse el sistema TNM o la clasificación de Sullivan (localmente avanzado y compromiso linfático vs. metastásica)4.
El carcinoma suprarrenal es altamente agresivo y diseminado al diagnóstico en más del 50% de los casos. Los sitios más frecuentemente afectados son: hígado 50%, pulmón 45%, ganglios 30% y óseo 13%. La invasión local más frecuente es el riñón en el 26% y la vena cava superior en el 15%. Según la bibliografía, la edad, la mayor extensión y la secreción aumentada de cortisol se asocian a peor pronóstico. Ante la sospecha de esta enfermedad, y luego de un exhaustivo examen físico, los parámetros químicos permitirán detectar disfunciones hormonales del tipo síndrome de Cushing (ACTH, cortisol sérico y cortisol libre en orina de 24 h), hiperaldosteronismo (hipopotasemia, aumento de la aldosterona y actividad de renina plasmática suprimida), virilización – ginecomastia – impotencia (testosterona, androstenediona y dehidroepiandrosterona)5.
Es importante a su vez poder descartar feocromocitoma mediante metanefrinas y ácido vainillín mandélico en orina junto con clínica sugerente. Los valores de laboratorio son útiles tanto para diagnóstico como para seguimiento del paciente a modo de marcadores tumorales. Se describe como frecuente el informe de material necrótico como rescate de punciones guiadas o pequeñas biopsias, siendo más fructífera la toma de biopsias a cielo abierto.
El tratamiento de la enfermedad local es la cirugía con criterio oncológico, que deberá ser lo suficientemente agresiva para solucionar la infiltración locorregional, de ser esto posible (nefrectomía, resección de adenomegalias, etc.). La supervivencia en pacientes con buen performance status y cirugías radicales está comunicada entre 30 a 50% en 5 años, con tasas de recurrencia de hasta el 80%. En caso que sea posible debe inten- tarse la resección de las metástasis. Las recidivas o localizaciones segundas metacrónicas que puedan ser abordadas, deberán ser resecadas6.
La utilización de la radioterapia externa está informada como de utilidad para mitigar los síntomas endocrinos y/o locales7, como así también en aquellos pacientes en estadio III o pos cirugías no R0 que tienen alto riesgo de recurrencia8. Dada la bajísima incidencia de esta neoplasia, ningún dato avala el incremento de la supervivencia global, y la mayoría de la casuística no pasa de ser comunicaciones de casos.
Respecto al uso de tratamiento sistémico en la enfermedad metastásica inoperable, en la literatura mundial se señala al mitotano como droga principal.
El mitotano es una droga derivada del DDT (dicloro difenil tricloroetano) con actividad adrenolítica y citotóxica, cuyo mecanismo de acción se basa en la inhibición de la síntesis de esteroides adrenocorticales por efecto tóxico directo en las mitocondrias celulares9. No se comercializa en nuestro país.
Los esquemas propuestos mencionan al mitotano (entre 2 y 6 gramos por día vía oral con aumento de dosis), combinado o no con esquemas asociados de cisplatino-etopósido-doxorrubicina (CDDP 40 mg/m2 D1 y D9; VP16 100 mg/m2 D5 a D7; doxorrubicina 20 mg/m2 D1 y D8 cada 28 días). También están descriptos regímenes de tratamiento con mitotano asociado a estreptozotocina10. Para la primera línea de tratamiento, el esquema EDP (etopósido doxorrubicina platino) mitotano tiene un índice de respuesta superior al combinado con estreptozotocina (23.2% vs. 9.2%, P<0.001) y mayor supervivencia libre de progresión (5.0 meses vs. 2.1 meses; hazard ratio 0.55; (95% intervalo de confianza [CI]), 0.43 a 0.69; P < 0.001); sin diferencia significativa entre los dos grupos en la supervivencia global (14.8 meses y 12.0 meses, respectivamente, hazard ratio, 0.79; (95% CI, 0.61 a 1.02; P = 0.07), según el First International Randomized Trial in Locally Advanced and Metastatic Adrenocortical Carcinoma Treatment (FIRM-ACT)11,12, único estudio aleatorizado fase III diseñado a partir del primer consenso de tratamiento de carcinoma suprarrenal en 2003. Para pacientes que progresan al mitotano, una casuística relata respuesta duradera con sunitinib en segunda línea de enfermedad metastásica13.
En pacientes como la que describimos, que presentan síndrome de Cushing por hiperproducción de cortisol, se puede utilizar inhibidores de la síntesis de cortisol como el ketoconazol o metopirona. Siempre es necesario adicionar dexametasona, prednisona, flu- drocortisona con el fin de evitar la supresión adrenal14.
Se puede monitorear niveles de cortisol libre en orina y actividad de renina plasmática durante el tratamiento con mitotano (reflejo del estatus de glucocorticoides y mineralocorticoides endógenos respectivamente). También puede haber disminución en las hormonas tiroideas, de ahí la pertinencia del seguimiento con TSH y T4 libre considerando su reposición en tal caso15.
En conclusión, el cuadro de esta joven paciente puérpera con una neoplasia adrenal de muy baja incidencia en la población general, de excepcional aparición a su edad, con florida expresión fun- cionante, en estadio metastático y no pasible de cirugía, fue nuestro motivador para la revisión y actualización bibliográfica.
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Bibliografía
1. Sepúlveda F, Saldías AR, Castillo O. Carcinoma suprarrenal. Rev Chil Urol 2009; 74: 9-14.
2. Vilchis-Cárdenas MA, López-Verdugo JF, Aragón-Tovar AR, et al. Adrenocortical carcinoma: a case report and literature review. Rev Mex Urol 2011; 71: 47-56.
3. Menéndez Calderón MJ, Casal F, Prieto J, Cacho L, Tusón C. Carcinoma suprarrenal. Análisis retrospectivo de cinco casos. An Med Interna 2006; 23: 533-6.
4. Guthrie Jr T, Jasani N. Contemporary management of adrenocortical carcinoma. Cancer Therapy 2008; 6: 597-602.
5. Abiven G, Coste J, Groussin L, et al. Clinical and biological features in the prognosis of adrenocortical cancer: poor outcome of cortisol-secreting tumors in a series of 202 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2650-5.
6. Tacon LJ, Prichard RS, Soon PS, Robinson BG, Clifton-Bligh RJ, Sidhu SB. Current and emerging therapies for advanced adrenocortical carcinoma. Oncologist 2011; 16: 36-48.
7. Polat B, Fassnacht M, Pfreundner L, et al. Radiotherapy in adrenocortical carcinoma. Cancer 2009; 115: 2816-23.
8. Fassnacht M, Hahner S, Polat B, et al. Efficacy of adjuvant radiotherapy of the tumor bed on local recurrence of adrenocortical carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4501-4.
9. Chu E, DeVita Jr. VT. Chemotherapeutic and biologic drugs. Mitotane. In: Physicians’ Cancer Chemotherapy Drug Manual 2012. Jones & Bartlett Learning. Burlington, MA, 2012, p 269-71.
10. Fassnacht M, Terzolo M, Allolio B. Combination chemotherapy in advanced adrenocortical carcinoma. N Engl J Med 2012; 366: 2189-97.
11. Berruti A, Terzolo M, Sperone P, et al. Etoposide, doxorubicin and cisplatin plus mitotane in the treatment of advanced adrenocortical carcinoma: a large prospective phase II trial. Endocr Relat Cancer 2005; 12: 657-66.
12. Terzolo M, Angeli A, Fassnacht M, et al. Adjuvant mitotane treatment for adrenocortical carcinoma. N Engl J Med 2007; 356: 2372-80.
13. Lee JO, Lee KW, Kim CJ, et al. Metastatic adrenocortical carcinoma treated with sunitinib: a case report. Jpn J Clin Oncol 2009; 39: 183-5.
14. Veytsman I, Nieman L, Fojo T. Management of endocrine manifestations and the use of mitotane as a chemotherapeutic agent for adrenocortical carcinoma. J Clin Oncol 2009; 27: 4619-29.
15. Malandrino P, Al Ghuzlan A, Castaing M, et al. Prognostic markers of survival after combined mitotane- and platinum-based chemotherapy in metastatic adrenocortical carcinoma. Endocr Relat Cancer 2010; 17: 797-807.
