Centro Médico Deán Funes, Córdoba Argentina
Resumen
Las técnicas definitivas de quimio-radioterapia para el cáncer anal, radioterapia tridimensional conformada (3DCRT) o radioterapia de intensidad modulada (IMRT) dan excelentes resultados a largo plazo. Evaluamos resultados en centros de radiación basados en la comunidad.
Se evaluaron retrospectivamente 281 pacientes tratados con quimio-radioterapia definitiva para carcinoma anal loco-regional, entre 2006 y 2014.
El 95% realizó quimioterapia. Se evaluaron datos de toxicidades, progresión de la enfermedad y necesidad de colostomía durante el período de seguimiento. La supervivencia global, supervivencia libre de progresión y colostomía libre se calcularon con métodos de Kaplan-Meier.
La edad media fue 63.7 años con seguimiento medio de 60 meses. Ciento sesenta y nueve pacientes recibieron IMRT y 112 recibieron 3DCRT. La dosis total media tumoral fue 54 Gy. El 80% experimentó complicaciones agudas, y el 56% requirió interrupción de tratamiento. No hubo diferencias significativas en supervivencia global, supervivencia libre de progresión, supervivencia libre de colostomía ni control local a dos años entre ambos grupos. La IMRT tuvo menos suspensión del tratamiento (48% vs. 65%) (p=0.0261). El grupo IMRT tuvo una reducción significativa de todas las toxicidades agudas ≥3 y gastrointestinales (GI) tardías, en comparación con los tratados con 3DCRT.
Esta serie representa una de las mayores comparaciones 3DCRT vs. IMRT para el tratamiento definitivo de cáncer anal. Los resultados a largo plazo no difieren significativamente en función de la técnica de radioterapia (RT). La IMRT reduce todas las toxicidades ≥ grado 3 y la necesidad de interrupción en comparación con 3DCRT.
Palabras clave: radioterapia conformada 3D, radioterapia de intensidad modulada, neoplasias del ano
Abstract
The definitive techniques of chemo-radiotherapy for anal cancer, 3DCRT or IMRT, give excellent long-term results. We evaluated results in community-based radiation centers.
We retrospectively evaluated 281 patients treated with definitive chemo-radiotherapy for loco- regional anal carcinoma, between 2006 and 2014.
The 95% performed chemotherapy. Toxicity data, progression of the disease, need of colostomy during the follow-up period were evaluated. Global survival (GS), progression free survival (PFS), and free colostomy survival (CFS) were calculated with Kaplan-Meier methods.
Mean age was 63.7 years with a mean follow-up of 60 months. One hundred and sixty nine patients received IMRT and 112 received 3DCRT. The total mean tumor dose was 54 Gy. The 80% experienced acute complications, and 56% required treatment interruption. There was no significant difference in GS, PFS, CFS or local control at two years between both groups. The IMRT had less treatment discontinuation (48% vs. 65%) (p = 0.0261). The IMRT group had a significant reduction in all acute toxicities ≥3 and late gastrointestinal, compared with those treated with 3DCRT.
This series represents one of the largest 3DCRT vs. IMRT comparisons for the definitive treatment of anal cancer. The long-term results do not differ significantly depending on the RT technique. The IMRT reduces all toxicities ≥ grade 3 and the need for interruption compared to 3DCRT.
Key words: radiotherapy 3D-CRT, radiotherapy IMRT, anus neoplasm
Introducción
La radioterapia con 5-fluorouracilo concurrente (5FU) y mitomicina-C (MMC) es el estándar el estándar de atención para los pacientes con cáncer de células escamosas no metastásico del canal anal1-5. Este tratamiento da como resultado una supervivencia sin enfermedad a largo plazo y preservación del esfínter, pero a menudo con toxicidad aguda significativa, debido en parte a los grandes campos de radiación no convencionales utilizados para abarcar las regiones nodales electivas.
A partir de pequeñas series retrospectivas que sugirieron menor toxicidad aguda con el uso de la radioterapia IMRT6-8, y del RTOG 0529, estudio multi-institucional fase 29, se determinó que las técnicas de IMRT en el tratamiento del cáncer de ano han disminuido en forma importante la toxicidad, manteniendo los resultados en comparación con las técnicas 3D.
A partir de aquí se decide informar nuestra experiencia multi-institucional utilizando técnicas 3D en comparación a IMRT evaluando: resultados clínicos, toxicidades y supervivencia libre de colostomía (SLC).
Materiales y métodos
Este es un estudio retrospectivo, multicéntrico en el que se evaluaron 281 pacientes tratados con quimio-radioterapia definitiva para carcinoma anal loco-regional entre 2006 y 2014.
Se evaluaron todos los pacientes con tumores anales no metastásicos tratados con quimio- radioterapia definitiva. La rama IMRT fue tratada con dosis media de 56 Gy/2 Gy día a la enfermedad grosera y 36 Gy en áreas ganglionares en pacientes sin adenopatías, o 50-54 Gy en áreas ganglionares en pacientes con adenopatías evidentes en tomografía a 1.8 Gy/día. La rama 3D fue tratada con dosis de 1.8 Gy/día tanto a regiones ganglionares y tumor, dosis media 45 Gy y boost a 54 Gy. Todos recibieron quimioterapia concurrente, la mayoría con esquema de mitomicina C y 5FU (95%) (Tabla 1).
Se evaluaron datos de toxicidades, progresión de la enfermedad y necesidad de colostomía durante el período de seguimiento. La supervivencia global (SG), supervivencia libre de progresión (SLP) y libre de colostomía (SLC), se calcularon con métodos de Kaplan-Meier.
Resultados
La edad media fue 63.7 años con seguimiento medio de 60 meses. En el 90% se informó histología escamosa, siendo 15% tumores T1, 50% T2, 30% T3, 5% T4. Ciento sesenta y nueve recibieron IMRT y 112 3DCRT. La dosis total media tumoral fue 54 Gy. El 80% experimentó complicaciones agudas, y el 56% requirió interrupción del tratamiento.
El seguimiento medio de todos los pacientes fue de 26 meses, con un rango de entre 3.5 y 134 meses. No hubo diferencias significativas en las características de los pacientes, salvo mayor porcentaje de estadios IIIA/B en grupo IMRT (46% vs. 21%; p=0.001). En los resultados a dos años se evaluó: SG, SLP, control loco-regional y SLC.
No hubo influencia en SG (Figura 1), SLP (Figura 2), control local (CL) y SLC (Figura 3) a 2 años en ambas series. El grupo IMRT tuvo menos suspensión del tratamiento (48% vs. 65%) (p = 0.0261).
El análisis univariado y multivariado (Tabla 2) mostró que el estado general, sexo, dosis y tamaño tumoral fueron estadísticamente significativos para SG. El performance status, tamaño tumoral, y suspensión de tratamiento predijeron SLP.
El grupo IMRT tuvo una reducción significativa de todas las toxicidades agudas ≥3 y GI tardía, en comparación con los tratados con 3D. La toxicidad no hematológica fue 59.9% 3D vs. 21% IMRT (p<0.0001) y la toxicidad cutánea > grado 3 en la rama 3D (p<0.0001)
Figura 1. Supervivencia global de acuerdo a tipo de tratamiento
Figura 2.Supervivencia libre de progresión de acuerdo a tipo de tratamiento
Figura 3. Supervivencia libre de colostomía de acuerdo a tipo de tratamiento
Radioterapia 3D vs. radioterapia de intensidad modulada en cáncer anal
Discusión
Esta serie representa una de las mayores comparaciones 3DCRT vs. IMRT para el tratamiento definitivo de cáncer anal.
Los resultados alcanzados son comparables a los dos grandes estudios realizados previamente en ambas ramas, RTOG 05299 para la rama IMRT y RTOG 981110 para la rama 3D.
Los resultados a largo plazo no difieren significativamente en función de la técnica de RT. Sin embargo, estos resultados no concuerdan con la cohorte de pacientes estudiada por Cooper y col.11, estudio retrospectivo realizado en una única institución sobre 107 pacientes, en el cual los tratados con IMRT tenían mejor SG y supervivencia libre de metástasis a distancia que los tratados con 3D. No obstante, los tratados con IMRT recibieron dosis mayores en los ganglios linfáticos inguinales (47 Gy frente a 39 Gy; p <.001) y pélvicos (40 Gy frente a 32 Gy; p <.001). Las dosis más altas para los ganglios linfáticos pélvicos (p Z.008) e inguinal (p Z .049), se correlacionaron con una mayor supervivencia general.
En esta serie, la IMRT reduce todas las toxicidades ≥ grado 3 y la necesidad de interrupción en comparación con 3DCRT, resultados comparables a los estudios previamente nombrados.
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar
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