Servicio de Oncología Clínica, Hospital Juan A. Fernández, División “B” HIV/SIDA, Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muñiz, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia marcadora de SIDA y al día de la fecha persiste como uno de los tumores más frecuentes en pacientes con diagnóstico de HIV, a pesar de la reducción en su incidencia luego de la instauración de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA). En la revisión retrospectiva de la experiencia institucional de los pacientes con diagnóstico de SK asociado a HIV, se encontraron 21 que realizaron tratamiento con paclitaxel a una dosis de 130 mg/m2 cada 21 días. La edad media al inicio del tratamiento fue de 43.9 años. Todos habían realizado tratamiento previo con doxorrubicina liposomal y se encontraban recibiendo TARGA. La tasa de respuesta a los 6 meses fue del 62%. A un seguimiento medio de 3.2 años, la duración de la respuesta al paclitaxel observada fue de 13.1 meses. El 15% presentó alguna toxicidad grado 3-4 y no se registraron muertes asociadas al tratamiento. En nuestra experiencia institucional, el uso de paclitaxel en pacientes con SK asociado a HIV que progresaron a doxorrubicina liposomal demostró ser efectivo y con un perfil de toxicidad aceptable. Estos resultados son similares a otros estudios comunicados previamente.
Palabras clave: HIV, sarcoma de Kaposi, paclitaxel
Abstract
AIDS related Kaposi sarcoma (AIDS-KS) is one of the most diagnosed types of cancer in patients with HIV, despite the reduction in its incidence with the use of high activity antiretroviral therapy (HAART). The use of paclitaxel for these patients was evaluated on a Phase III study in first line compared with liposomal doxorubicin and in some Phase II studies in patients who had previously received anthracyclines. The aim was to review our Institution’s experience with patients diagnosed with AIDS-KS, with disease progression after liposomal doxorubicin, which received treatment with paclitaxel. Clinical variables, response and toxicity were evaluated. It is a retrospective analysis of the medical records of the patients with diagnose of AIDS-KS who were treated in the Clinical Oncology Service of the Hospital Juan A. Fernández of Buenos Aires, from year 2000 until 2014. Twenty one patients with advanced AIDS-KS were treated with paclitaxel at a dose of 130 mg/m2 given intravenously over 3 hours, every 3 weeks. Twenty were male. Median age at the beginning of treatment was 43.9 years. All the patients had been previously treated with liposomal doxorubicin and were receiving HAART. The 6-month response rate was 62% (13/21, 6 complete responses – 7 partial responses), 14% (3/21) of patients had stable disease and 24% (5/21) had presented progression during the first 6 months. With a median follow-up of 3.2 years, the observed duration of response to paclitaxel was 13.1 months; 15% (3/21) presented some type of toxicity from grade 3 to 4: two presented neutropenia and one had neurotoxicity. There was no mortality associated with the treatment. In our experience, the use of paclitaxel in patients with AIDS-KS who showed disease progression with liposomal doxorubicin proved to be effective with an acceptable toxicity profile. These results are similar with previously reported studies.
Key words: HIV, Kaposi’s sarcoma, paclitaxel
Introducción
El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia marcadora de SIDA y persiste como uno de los tumores más frecuentemente diagnosticados en los pacientes infectados con HIV a pesar de la reducción en su incidencia luego del advenimiento de las terapias antirretrovirales de gran actividad (TARGA)1-3.
Es un tumor multifocal que en la mayoría de los casos implica a la piel, aunque casi todos los órganos pueden estar involucrados. La participación de los pulmones y el tracto gastrointestinal es común, en particular en aquellos con compromiso dérmico extenso o de mucosa bucal, y puede resultar en morbilidad y mortalidad.
Los factores pronóstico de pacientes con SK incluyen la gravedad de la deficiencia inmune subyacente, antecedentes de infección oportunista, la función de la médula ósea, las medicaciones concurrentes y la afectación visceral.
Aunque hay varios sistemas de estadificación, el más utilizado es el desarrollado por la AIDS Clinical Trial Group (ACTG) en donde se los divide en pacientes con pobre o buen riesgo (Tabla 1)4.
Los pacientes con SK con TIS favorable pueden ser tratados con TARGA y observar su evolución. En caso de presentar enfermedad cutánea progresiva, orofaríngea sintomática o lesiones conjuntivales, la indicación es la quimioterapia.
En los pacientes con TIS desfavorable (algún factor de pobre riesgo), el tratamiento indicado es TARGA asociado a quimioterapia. El tratamiento de elección en primera línea son las antraciclinas liposomales, que demostraron similar eficacia y menor toxicidad comparados con los agentes no encapsulados, aunque cerca de la mitad de los pacientes no responden al tratamiento5-7.
El paclitaxel ha demostrado que aun en concentraciones muy bajas podría inducir la muerte de células tumorales en modelos tumorales con SK. El uso de paclitaxel en este contexto fue evaluado en un estudio fase III en primera línea (comparado con doxorrubicina liposomal)8 y en algunos estudios fase II en pacientes que habían recibido previamente antraciclinas9-11.
Materiales y métodos
Se efectuó el análisis retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de infección por HIV y sarcoma de Kaposi, confirmado por biopsia, que concurrieron al Servicio de Oncológica Clínica del Hospital Fernández en el período 2000-2014.
Se analizaron las siguientes variables: edad, recuento de linfocitos CD4+, estadio (según clasificación de ACTG), compromiso visceral, tratamientos previos, respuesta y toxicidad al tratamiento con paclitaxel. El cálculo de la supervivencia libre de progresión se realizó utilizando el método de Kaplan-Meier.
Resultados
Durante el período analizado se identificaron un total de 21 pacientes que realizaron tratamiento con paclitaxel con el esquema de 130 mg/m2 cada 21 días. Veinte eran hombres. La edad media al inicio del tratamiento fue de 43.9 años (rango 22-58 años). Al diagnóstico todos los pacientes se clasificaron con TIS desfavorable, con un recuento medio de CD4+ 128 cel/μl (rango 0-502 cel/μl), un 33% (7/21) presentaban compromiso pulmonar y 19% (4/21) compromiso gastrointestinal.
Todos habían realizado tratamiento previo con doxorrubicina liposomal. En 19 de los 21 casos el paclitaxel fue administrado como segunda línea de tratamiento. Todos se encontraban con TARGA, el 57% con 3TC+efavirenz y ninguno con zidovudina.
El número medio de ciclos por paciente fue de 6.6. El tratamiento fue bien tolerado. La tasa de toxicidad grado 3-4 según los criterios del National Cancer Institute Common Terminology Criteria of Adverse Events fue del 14% (dos con neutropenia y uno con neurotoxicidad), y 5 presentaron neuropatía grado 2 o mayor. No se registraron muertes relacionadas al tratamiento.
La tasa de respuesta a los 6 meses fue del 62% (13/21, 6 respuestas completas – 7 respuestas parciales), 14% (3/21) con enfermedad estable y 24% (5/21) presentaron progresión en los primeros 6 meses.
A un seguimiento medio de 3.2 años, la duración de la respuesta al paclitaxel observada fue de 13.1 meses, con una supervivencia libre de progresión a 5 años de 52.7% (Figura 1). En 12 de los 13 pacientes que presentaron respuesta clínica al tratamiento, no se observó progresión posterior. En el análisis univariado no se observaron características clínicas asociadas a la progresión con paclitaxel.
Discusión
Esta serie evaluó el uso de paclitaxel en pacientes infectados con HIV que habían recibido tratamiento previo con doxorrubicina liposomal. En la década de los ‘90 hubo dos estudios iniciales, en un primer estudio fase II que utilizaba paclitaxel cada 3 semanas se observó una tasa de respuesta del 71% pero sólo el 14% habían recibido previamente antraciclinas y ninguno estaba realizando TARGA9. Un segundo estudio que utilizaba un esquema de 100 mg/m2 cada 2 semanas, con 56 pacientes, en donde el 70% recibió tratamientos previos (un 30% antraciclinas liposomales) informó una tasa de respuesta del 59% con una duración de respuesta de 10.4 meses10.
Posteriormente, otro estudio evaluó el uso de paclitaxel en pacientes progresados a antraciclinas. Se trata de un estudio fase II multicéntrico que evaluaba el uso de paclitaxel a una dosis de 100 mg/m2 cada 2 semanas; se observó una tasa de respuesta del 56% con una duración de respuesta de 8.9 meses, con una tasa de neutropenia del 35%11.
En nuestra experiencia institucional, las tasas de respuesta al tratamiento son las mismas que se observaron en los estudios previos. Los principales efectos secundarios fueron neutropenia, neuropatía periférica, aunque en menor medida que la informada en los estudios previamente publicados, quizás debido al carácter retrospectivo de nuestro análisis.
El uso de paclitaxel en pacientes con HIV con sarcoma de Kaposi, que presentan progresión luego del tratamiento con doxorrubicina liposomal, ha demostrado ser efectivo y con un perfil de toxicidad aceptable.
Bibliografía
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