Hospital Gobernador Centeno, General Pico, La Pampa, Medicentro, General Pico, La Pampa, Centro Oncológico y Terapia Radiante, General Pico, La Pampa, Fundación Infinito, Santa Rosa, La Pampa, Laboratorio Riesco S.R.L, General Pico, La Pampa, Universidad Nacional de La Pampa, General Pico, La Pampa, Argentina
Resumen
El objetivo del trabajo fue determinar si los niveles plasmáticos de osteopontina (OPN) se relacionan con respuesta al tratamiento y supervivencia en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios localmente avanzado y avanzado.
Se obtuvieron análisis plasmáticos pre- tratamiento de OPN mediante kits especiales para método ELISA en 30 pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón de células no pequeñas estadios III y IV (no quirúrgicos), excluyendo aquellos con metástasis cerebrales; de ambos sexos, mayores de 18 años, sin cursar embarazo ni lactancia; con performance status (ECOG) 0 y 1, una expectativa de vida >3 meses, sin tratamiento oncológico previo, adecuada reserva medular, con clearance de creatinina >45 ml/min, que hubiesen firmado voluntariamente el consentimiento informado para participar del estudio.
Pacientes con niveles bajos de OPN tuvieron una supervivencia global significativamente superior comparado con los que tenían niveles altos (p=0.04). No se constató la misma correlación en supervivencia libre de progresión (p=0.08). Pacientes con niveles plasmáticos bajos de OPN no tuvieron mayor respuesta al tratamiento (p=0.15). No obstante esto, lograron un mayor control de enfermedad (p=0.0007), respecto de aquellos con dosajes altos.
Niveles plasmáticos bajos de OPN pre- tratamiento estarían significativamente asociados con mejor supervivencia global y control de enfermedad en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado y avanzado tratados con quimioterapia con o sin radioterapia.
Palabras clave: osteopontina, cáncer de pulmón, supervivencia
Abstract
The purpose of the study was to establish if the osteopontin (OPN) levels have relationship with treatment response and survival in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) in locally advanced and advanced disease.
Baseline plasma was obtained with special OPN kits for the ELISA method in 30 patients with confirmed diagnostic of NSCLC in stage III and IV (non-surgical candidates), excluding those with brain metastasis. Patients of both sexes, older than 18 years, without pregnancy and lactation, with performance-status (ECOG) 0 or 1, with life expectancy >3 months, without previous oncologic treatment, appropriate bone marrow reserve, clearance creatinine >45 ml/ min, who had voluntarily signed the informed consent to participate in the study.
Patients with lower OPN levels had a significantly superior overall survival (OS) compared with those with higher levels (p=0.04). It was not found the same correlation in progression free survival (p=0.08). Patients with lower OPN plasma levels don ́t had better response to treatment (p=0.15). However, obtained better control of disease (p=0.0007) respect to those with higher levels.
Lower pretreatment OPN plasma levels are significantly associated with better OS and control disease in patients with locally advanced and advanced NSCLC treated with chemotherapy with or without radiotherapy.
Key words: osteopontin, lung cancer, survival
Introducción
El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte en el mundo para ambos sexos con 1.35 millones de casos nuevos por año. El grupo con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) representa alrededor del 80% del cáncer de pulmón y está compuesto por distintas variantes tales como carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, entre otras1.
La gran mayoría de los pacientes presentan la enfermedad localmente avanzada o avanzada al momento del diagnóstico y son generalmente incurables2.
A pesar de la reciente evidencia del progreso en el tratamiento de esta enfermedad, los regímenes de quimioterapia proveen una modesta mejoría en la supervivencia global asociada a una toxicidad considerable3.
La selección de la quimioterapia suele ser empírica. La identificación de biomarcadores pronósticos y predictivos para CPCNP avanzado podría mejorar la decisión terapéutica y los resultados4.
Debido a que el diagnóstico de CPCNP está habitualmente supeditado a una punción aspiración con aguja fina, el descubrimiento de biomarcadores plasmáticos sería sumamente valioso5.
La osteopontina (OPN) es una glicoproteína fosforilada ácida que tiene un rango diverso de actividades biológicas6,7.
La OPN interactúa con miembros de una familia de integrinas variantes de CD 44 que estimulan procesos asociados con la progresión y transformación celular7,8. La OPN induce la expresión de una uroquinasa activadora del plasminógeno que aumenta la migración, adhesión y transformación celular, así como la capacidad de dar metástasis9,10.
Niveles elevados de OPN están directamente asociados a hipoxia tumoral, habitualmente responsable de la quimio y radiorresistencia11,12. También fueron anteriormente asociados con pobres resultados en algunas enfermedades malignas como cáncer de próstata, esófago, estómago, riñón, mama y cabeza y cuello13,14.
En CPCNP, los valores plasmáticos elevados de OPN han sido correlacionados con baja supervivencia en estadios tumorales tempranos15-17.
Los niveles plasmáticos de OPN están usualmente elevados en estadios tumorales tardíos de CPCNP18.
Los niveles plasmáticos de OPN considerados normales en el ser humano son de15a123ng/ml5.
Materiales y métodos
Se extrajeron 5ml de sangre venosa de 30 pacientes incluidos en el estudio durante la semana previa a iniciar la terapia onco-específica. Fueron distribuidos en 2 tubos para hemograma (con EDTA para 2.5 ml de sangre cada uno). Se centrifugó la muestra 15 minutos a 3000 rpm y se separó el plasma. Este fue conservado a -20°C en freezer resguardado de cortes de energía por un generador externo de electricidad. Dichas extracciones fueron realizadas entre los días 8/09/2014 y 3/10/2017.
Los análisis plasmáticos de OPN se obtuvieron mediante kits especiales para método ELISA. Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico de cáncer de pulmón de células no pequeñas estadios III y IV (no quirúrgicos), de ambos sexos, mayores de 18 años, sin cursar embarazo ni lactancia; con performance status (PS) (ECOG) 0 y 1, con expectativa de vida >3 meses, sin tratamiento oncológico previo, adecuada reserva medular, con clearance de creatinina >45 ml/min, que hubiesen firmado voluntariamente el consentimiento informado para participar del estudio. Fueron excluidos aquellos con metástasis cerebrales.
Los análisis de respuesta fueron hechos de acuerdo a la guía RESIST 1.1, y fue evaluado por TAC de tórax y abdomen superior en todos los pacientes al finalizar el 3er ciclo del tratamiento.
Los análisis de datos para este trabajo fueron generados utilizando el software del programa InfoStat © versión 2017. La supervivencia global y variables relacionales fueron estimadas según el método Kaplan Meier y comparadas con el Log Rank Test para análisis univariado.
Ninguno de los autores del trabajo manifestó conflicto de intereses que le impidiesen su normal desempeño como autores y coordinadores del ensayo prospectivo.
El consentimiento informado fue revisado y aprobado por el Comité de Ética Independiente Patagónico (CEIP) de la ciudad de Santa Rosa, La Pampa; salvaguardando esta información para que sea protegida de acuerdo a los requisitos de la normativa vigente en nuestro país sobre protección de datos personales (Ley No 25.326).
Resultados
Se obtuvieron análisis plasmáticos de OPN en 30 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. El punto de corte para determinar el nivel alto o bajo de OPN fue de 75 ng/ml, dicho valor fue establecido por el fabricante del kit de determinaciones (© 2017 Thermo Fisher Scientific Inc.).
La edad media fue de 65.4 años (r=48-79); 23 de sexo masculino y 7 femenino. El 100% presentó un PS (ECOG) de 1. Respecto a la histología: 13 tuvieron diagnóstico de adenocarcinoma (43.3%), a 9 de ellos se les realizó la determinación de EGFR y ALK (EGFR 1/9 mutado, ALK 9/9 no traslocado); 10 epidermoide (33.3%); 6 con carcinoma indiferenciado (20%) y 1 con citología de líquido pleural con células neoplásicas (3.3%). Respecto al estadio, 11 (36.6%) presentaron estadio III al diagnóstico y 19 (63.3%) estadio IV; de estos últimos sólo 2 tuvieron más de un sitio metastásico (6.6%), el resto presentó sólo un sitio metastásico (93.4%).
En cuanto al método diagnóstico; en 14 fue por biopsia endoscópica (46.7%); 14 por punción biopsia (46.7%), 1 por toracoscopia (3.3%) y 1 por citología de líquido pleural (3.3%). En 5 pacientes se utilizó PET TC como método de estadificación (16.6%). Todos recibieron como primera línea terapéutica doblete con platino, a excepción del único que presentó mutación de EGFR, el cual recibió gefitinib. Ocho fueron tratados con radioterapia concurrente con quimioterapia (26.6%). Todos recibieron 1ra línea de tratamiento (100%). Sólo 6 recibieron 2 o más líneas terapéuticas (20%). Hubo 9 muertes no relacionadas con la enfermedad: 5 por toxicidad grave, 4 por neutropenia febril y 1 por síndrome de Stevens Johnson. Un paciente murió por insuficiencia respiratoria secundaria a EPOC reagudizado, y de los 3 restantes no se pudo obtener datos de la muerte, ya que las mismas fueron prematuras y sucedieron en otras localidades, motivo por el cual no se adjudicó a progresión de enfermedad ni a toxicidad del tratamiento.
La media de niveles de OPN obtenido fue de 112.4 ng/ml (r=11-300). Como muestra la Tabla 1, los niveles de OPN no estuvieron asociados con el número de metástasis, los dosajes de LDH, el sexo, la edad, el valor inicial de hemoglobina, la histología (escamosos vs. no escamosos) ni el estadio de los pacientes (III vs. IV).
Tabla 1. Características de la población en relación al nivel plasmático de osteopontina
Fue investigada la relación entre niveles de OPN, supervivencia global (SG) y supervivencia libre de progresión (SLP).
Como muestra la Figura 1, la SG en el grupo que presentó dosaje bajo de OPN fue de 10 meses vs. 3.2 meses para el grupo con dosaje alto (p=0.04). Si bien se advirtió una diferencia entre ambos grupos, la misma no fue estadísticamente significativa para la SLP: 7 meses para los pacientes con dosajes bajos vs. 2.1 meses para aquellos con dosajes altos (p=0.08) como muestra la Figura 2.
La respuesta al tratamiento (Tabla 2) fue de 44.4% para el grupo con dosaje bajo vs. 41.6% para aquellos con OPN elevada (p=0.15).
Como muestra la Tabla 3, el subgrupo de pacientes con dosajes bajos (9), a los cuales se les pudo objetivar respuesta, tuvieron mayor control de enfermedad, sumando aquellos que lograron al menos estabilizarla con los que respondieron parcial o completamente (88.8% vs. 11.1%, p=0.0007).
De los 11 con dosajes bajos, se pudo objetivar respuesta sólo en 9, ya que 2 de ellos fallecieron prematuramente. Asimismo, en sólo 12 de los 19 con dosajes elevados pudo valorarse respuesta debido a la misma causa.
Discusión
Nuestra hipótesis para este trabajo, basada en datos preclínicos, fue que los niveles de proteínas relacionadas con la hipoxia tumoral como la OPN podrían correlacionarse con resultados clínicos en CPCNP avanzado. La hipoxia tumoral se define como niveles subfisiológicos de oxígeno, lo cual sucede en la mayoría de los tumores humanos y es prevalente en CPCNP19. Está asociada con señales de amplificación para angiogénesis, resistencia a quimio y radioterapia, con aumento del potencial metastásico20.
Las células malignas expuestas a hipoxia son inducidas a transcribir un set de genes, entre los cuales se encuentran aquellos que codifican para OPN, inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1), y el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)21. Debido a esto, la hipoxia podría ejercer así una presión selectiva sobre la población celular tumoral, promoviendo la angiogénesis, mutaciones del p53 y generando resistencia a la apoptosis22.
Los componentes del microambiente tumoral juegan un papel muy importante en la progresión tumoral23, en particular los monocitos que están recluidos con diferenciación de malignidad dentro de los macrófagos24. Estos son habitualmente influenciados a gran escala por citoquinas, que ante la presencia de hipoxia tumoral, estimulan estos macrófagos que desencadenan la expresión de factores proangiogénicos y mitogénicos25.
Estos elementos combinados resultan en una peor SG para aquellos pacientes con extensa hipoxia tumoral22.
En nuestro estudio informamos que los niveles bajos de OPN es un marcador significativamente asociado con mayor SG (p=0.04). La relación entre el valor de OPN y la supervivencia fue generalmente lineal, a mayor concentración plasmática de OPN menor supervivencia. A diferencia del estudio del SWOG S0003, no hubo correlación entre niveles bajos de OPN y mayor respuesta al tratamiento (p=0.15), al igual que la SLP (p=0.08); variables que no alcanzaron la significancia estadística, esto quizás pueda ser atribuido al escaso número de pacientes incluidos en el trabajo5.
En resumen, encontramos una asociación positiva entre niveles plasmáticos bajos de OPN y mayor SG y control de enfermedad, motivo por el cual la OPN podría ser considerado como un biomarcador pronóstico en pacientes con CPCNP irresecables tratados con quimioterapia con o sin radioterapia.
En conclusión, niveles plasmáticos bajos de OPN pre-tratamiento estarían significativamente asociados con mejor SG y control de enfermedad en pacientes con CPCNP localmente avanzado y avanzado tratados con quimioterapia con o sin radioterapia.
Dicho trabajo debería continuar a los fines de aumentar el tamaño de la población y confirmar los resultados obtenidos; de ser así, podría considerarse seriamente OPN como un factor pronóstico independiente.
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar
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