Sección Oncología Clínica, Hospital de Agudos Carlos G. Durand, Buenos Aires, Argentina

 

Resumen

La evidencia que relaciona la terapia oncológica con la incidencia por COVID-19 es mixta y varía según el tipo de terapia administrada. La incidencia reportada en pacientes que reciben tratamiento oncológico varía entre 1-4%.

El objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia y mortalidad por COVID-19 en pacientes oncológicos en tratamiento activo y evaluar si existe asociación con el esquema recibido en un hospital público de referencia.

Se analizó una cohorte retrospectiva que incluyó de forma consecutiva a los pacientes adultos que realizaron tratamiento ambulatorio desde marzo/2020 hasta abril/2021. El evento principal fue el diagnóstico confirmado de COVID-19. La asociación con los tratamientos oncológicos fue evaluada mediante regresión logística multivariada ajustando por edad, sexo, localización del tumor, cobertura de salud y localidad de residencia.

Se trata de una cohorte que incluyó 463 pacientes, mediana de edad 58 años (RIC = 47- 66), 73.3% mujeres. La incidencia de COVID-19 fue 5.6% con una tasa de mortalidad del 12%. El riesgo de infección fue mayor en los pacientes que recibían tratamiento únicamente con anticuerpos monoclonales (mAb), 14.3% vs. 4.9% (OR-ajustado = 3.3, p = 0.03) y aquellos en tratamiento con inmunoterapia (IO), 23.1% vs. 5.1% (OR-ajustado = 5.8, p = 0.03). La quimioterapia citotóxica (QMT), sola o en combinación con mAB no presentó mayor riesgo de infección. La edad, sexo, sitio tumoral, cobertura de salud y localidad de residencia no tuvo asociación con la incidencia de COVID-19.

En base a nuestros resultados, el tratamiento con anticuerpos monoclonales o inmunoterapia se asoció con mayor incidencia de infección por COVID-19 mientras que la quimioterapia no modificó la frecuencia de infección por COVID-19.

Palabras clave: infecciones por coronavirus, instituciones oncológicas, pacientes ambulatorios, antineoplásicos

 

Abstract

The evidence linking anticancer therapy with the incidence of COVID-19 is mixed and variable according to the type of therapy administered. The reported COVID-19 incidence in patients receiving antineoplastic treatment varies between 1-4%.

The aim of this study was to determine the incidence and mortality from COVID-19 in cancer patients under active treatment and to assess whether there is an association with the received anticancer therapy.

We conducted a retrospective cohort that consecutively included adult outpatients who underwent treatment in a referral center from March/2020 to April/2021. The primary endpoint was the confirmed diagnosis of COVID-19. The association with anticancer treatments was evaluated using multivariate logistic regression adjusting for age, sex, tumor site, health coverage status, and place of residence.

The final sample included 463 patients, the median age was 58 years (IQR=47-66) and 73.3% were women. The incidence of COVID-19 was 5.6% with a mortality rate of 12%. The risk of infection was higher in patients undergoing treatment only with monoclonal antibodies (mAb), 14.3% vs. 4.9% (adjusted OR = 3.3, p = 0.03) and those in treatment with immunotherapy, 23.1% vs. 5.1% (adjusted OR = 5.8, p = 0.03). Cytotoxic chemotherapy, alone or in combination with mAB, did not present an increased risk of infection. Age, sex, tumor site, health coverage, and place of residence did not show an association with the incidence of COVID-19.

Based on our results, treatment with monoclonal antibodies or immunotherapy was associated with a higher rate of COVID-19 infection while chemotherapy did not modify the incidence of COVID-19.

Key words: coronavirus infections, cancer care facilities outpatients, antineoplastic agents

 

Introducción

La pandemia por COVID-19 afectó a más de 200 países y su impacto global en los sistemas de salud aún sigue vigente. Desde el reporte del primer caso en Argentina, en marzo de 2020, el número de pacientes infectados supera los 5.000.000 con más de 100.000 fallecidos1,2.

En el abordaje terapéutico de los pacientes oncológicos, el contexto de emergencia sanitaria representa un desafío particular en términos de ponderar el balance riesgo-beneficio de continuar el tratamiento oncológico con el potencial aumento del riesgo de infección por COVID-193.

Los datos disponibles respecto del impacto de la pandemia en pacientes con cáncer muestran una incidencia de infección por COVID-19 que varía entre 1-4%, con una mortalidad más elevada que en la población general, variable según el tipo de tumor, estadio y comorbilidades4,5.

La evidencia que relaciona la terapia antineoplásica con la incidencia por COVID-19 es mixta y varía según el tipo de tratamiento administrado6. No obstante, existe un creciente cuerpo de evidencia que sustenta la seguridad de continuar la infusión de los esquemas antineoplásicos en el contexto de pandemia4,7,8. Empero, la mayoría de los estudios publicados provienen de países desarrollados, siendo más escasa la bibliografía local.

El objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia y mortalidad por COVID-19 en pacientes oncológicos en tratamiento activo y evaluar si existe asociación con el esquema recibido en un Centro de Infusión de un Hospital Público de la Ciudad de Buenos Aires.

 

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional de cohorte retrospectiva. Fueron incluidos de forma consecutiva todos los adultos (edad ≥ 18 años) que realizaron tratamiento ambulatorio para neoplasias sólidas en el Centro de Infusión de Oncología del Hospital General de Agudos Carlos G. Durand (Ciudad Autónoma de Buenos Aires) desde marzo/2021 hasta abril/2021.

Las características basales sociodemográficas y clínicas fueron recolectadas en base a la historia clínica digital mediante extracción manual por los investigadores del estudio. El evento final primario fue el diagnóstico confirmado de COVID-19.

La descripción general de las variables cualitativas se realizó mediante proporciones. Las variables cuantitativas se expresaron como el valor de la mediana y rango.

Para el cálculo de incidencia acumulada se consideraron eventos incidentes de COVID-19 a los que poseían fecha de inicio de síntomas posterior al inicio del tratamiento antineoplásico. No se consideró como población en riesgo del evento (COVID-19) a los participantes que hubieran tenido COVID-19 previo a iniciar el tratamiento (casos prevalentes).

Para el análisis bivariado entre las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con la incidencia de COVID-19 se utilizó la prueba U de Mann-Whitney o la prueba χ2, según correspondiese a la naturaleza de la variable. La asociación con los tratamientos oncológicos fue evaluada mediante regresión logística multivariada ajustando por edad, sexo, localización del tumor, cobertura de salud y localidad de residencia. Se utilizó el software estadístico STATA® 14.2 (College Station, TX, Estados Unidos).

 

Resultados

La muestra final incluyó a 463 pacientes. La mediana de edad fue de 58 años (RIC=47-66) y el 73.3% fueron mujeres.

La Tabla 1 muestra las características basales de la población de estudio según el diagnóstico de COVID-19. La incidencia de COVID-19 fue 5.6% (n = 26), con una tasa de mortalidad del 12% (n = 3). En el análisis bivariado, no se encontró asociación entre la incidencia de COVID-19 con el sexo, edad, localidad de residencia, cobertura de salud y sitio tumoral. Hubo mayor proporción de tratamientos con anticuerpos monoclonales (mAB) e inmunoterapia (IO) en los pacientes que presentaron COVID-19 (Tabla 1).

 

La Figura 1 muestra la incidencia de COVID-19 según el tratamiento recibido. En el análisis multivariado (Tabla 2), la asociación de la infección por COVID-19 y el tratamiento con mAB e IO se mantuvo al ajustar por sexo, edad, localidad de residencia, cobertura de salud y sitio tumoral. Cabe destacar que aquellos que realizaban quimioterapia citotóxica, ya sea sola o en combinación con mAB, no presentaron mayor incidencia de COVID-19.

 

Discusión

El presente trabajo retrospectivo incluyó a 463 pacientes oncológicos con diagnóstico de tumores sólidos que realizaban tratamiento de forma ambulatoria en el Centro de Infusión de Oncología de un Hospital Público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Se evaluó la incidencia de COVID-19 y su asociación con los tratamientos recibidos.

En nuestra cohorte, aproximadamente 6% de los pacientes que realizaban tratamiento activo, desarrolló infección por COVID-19, consistente con la tasa reportada en otros estudios9. De este modo, la gran mayoría de los tratados en el Centro de Infusión durante la pandemia, transcurrieron el periodo de estudio sin desarrollar infección por COVID-19.

En el análisis multivariado, observamos mayor incidencia de COVID-19 en los grupos de pacientes que realizaban tratamiento con mAB o IO. Si bien se han descripto asociaciones similares en la bibliografía, aún no se ha determinado si existe un rol fisiopatológico de estos tratamientos en el riesgo de infección por COVID-19.

En nuestro estudio, la incidencia de COVID-19 fue 3 veces mayor en pacientes que realizaban tratamiento solo con mAB. Sin embargo, los aquellos que recibían tratamiento combinado con mAB y quimioterapia citotóxica (QMT) no presentaron mayor riesgo de infección. Una posible interpretación es el patrón de comportamiento o pautas de cuidado diferencial entre los pacientes que hacían QMT respecto a los que concurrieron al Centro de Infusión sólo para recibir mAB.

La QMT comprende un grupo diverso de fármacos con diversos mecanismos de acción, lo cual hace difícil obtener conclusiones inequívocas respecto a su rol en el riesgo de infección. Sin embargo, numerosos estudios han evaluado esta asociación y existe evidencia creciente que establece la falta de asociación entre QMT y mayor riesgo de infección o de mortalidad por COVID-19, respaldando la seguridad de continuar la infusión de estos tratamientos durante la pandemia7-9.

El caso de la IO plantea un desafío teórico particular. Por un lado, estos fármacos pueden potenciar el control inmunológico de las infecciones virales a través de sus mecanismos inmunoestimulantes; por otro lado, podrían contribuir a la fase hiperinflamatoria del COVID-19, empeorando sus resultados clínicos10. En nuestro estudio, la frecuencia de COVID-19 fue 5 veces mayor en los pacientes que recibían IO. Sin embargo, el bajo número de pacientes en este grupo no permite determinar asociación con la gravedad y mortalidad de la infección. Cabe destacar que en nuestra población no hubo pacientes tratados con IO en combinación con QMT, lo cual impide evaluar la asociación en este grupo combinado.

Para reducir el riesgo de exponer a los pacientes en el Centro de Infusión, se tomaron medidas de seguridad, incluyendo: 1- se pospusieron las consultas si se consideraba que era seguro hacerlo teniendo en cuenta la situación y diagnóstico específico; 2- disminución del número de personas en el consultorio y restricción del ingreso de familiares a la sala de infusión; 3- ventilación adecuada, distancia social, uso de barbijos/tapabocas; 4- alerta temprana frente a síntomas sospechosos con realización de PCR para COVID-19 en nuestra misma institución; 5- control de temperatura previo al ingreso de cualquier persona al servicio.

El conjunto de medidas implementadas en el Centro de Infusión, junto con las medidas de salud pública implementadas por las autoridades sanitarias y los cuidados tomados por los pacientes, probablemente han sido determinantes en la baja tasa de infección observada en la cohorte. Es interesante resaltar que al momento de la finalización del reclutamiento del estudio, la vacunación para COVID-19 aún no estaba ampliamente difundida en la población de estudio. Conforme avanza la cobertura de vacunación, es esperable observar una evolución favorable de la situación epidemiológica en general y en el grupo de pacientes en tratamiento oncológico activo en particular.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Primero, la población que concurre al Centro de Infusión realiza tratamientos por vía endovenosa, subcutánea, o intramuscular. Por lo tanto, los resultados no son extensivos a los pacientes que recibían tratamientos por vía oral, quienes representan un grupo importante en tratamiento activo. Segundo, la naturaleza retrospectiva del estudio hace posible el sub-reporte de los casos de COVID-19 que no hayan sido relevados en la historia clínica. Sin embargo, dada la importancia que ha adquirido la pandemia en la atención médica, se ha verificado un alto grado de pesquisa y registro de todos los eventos relacionados al COVID-19 en la atención del paciente, limitando el número de casos que pudieran haber sido pasados por alto. Finalmente, el número de casos incidentes de COVID-19 es bajo, lo cual limita el poder estadístico para realizar análisis de subgrupos al interior de cada categoría de agentes antineoplásicos.

Como conclusión de nuestro estudio, el tratamiento con anticuerpos monoclonales o inmunoterapia se asoció con mayor incidencia de infección por COVID-19 mientras que la quimioterapia no modificó la frecuencia de infección por COVID-19. La gran mayoría de los pacientes que concurrieron al Centro de Infusión transcurrieron sin desarrollar COVID-19, respaldando la seguridad de continuar los tratamientos oncológicos en observancia de las medidas pertinentes de prevención.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

 

Bibliografía

1. Gemelli NA. Management of COVID-19 outbreak in Argentina: The beginning. Disaster Med Public Health Prep 2020:1-3. doi:10.1017/dmp.2020.116.
2. Ministerio de Salud de la Argentina. Sala de Situación COVID-2019. En: https://www.argentina.gob.ar/salud/ coronavirus-COVID-19/sala-situacion; consultado agosto 2020.
3. Curigliano G, Banerjee S, Cervantes A, et al. Managing cancer patients during the COVID-19 pandemic: an ESMO multidisciplinary expert consensus. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol 2020; 31:1320-35.
4. Berghoff AS, Gansterer M, Bathke AC, et al. SARS-CoV-2 testing in patients with cancer treated at a tertiary care hospital during the COVID-19 pandemic. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2020; 38:3547-54.
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8. Lee LY, Cazier J-B, Angelis V, et al. COVID-19 mortality in patients with cancer on chemotherapy or other anticancer treatments: a prospective cohort study. Lancet (London, England) 2020; 395:1919-26.
9. van Marcke C, Honoré N, van der Elst A, et al. Safety of systemic anti-cancer treatment in oncology patients with non- severe COVID-19: a cohort study. BMC Cancer 2021; 21:578.
10. Burgaletto C, Brunetti O, Munafò A, et al. Lights and shadows on managing immune checkpoint inhibitors in oncology during the covid-19 era. Cancers (Basel) 2021; 13:1906.

 

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