Servicio de Oncología Clínica, Hospital San Martín, Paraná, Entre Ríos, Servicio de Infectología, Hospital Felipe Heras, Concordia, Entre Ríos, Unidad de Proctología, Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos Bonorino Udaondo Buenos Aires, Argentina

 

Resumen

El sarcoma de Kaposi es una neoplasia compleja de origen mesenquimal, asociada al herpes virus humano tipo 8, que normalmente coincide con una alteración inmunológica que promueve un medio ambiente ideal para su desarrollo. Existen cuatro variantes clínicas, una de ellas, la epidémica, está asociada al virus de la inmunodeficiencia humana.

Mientras que su incidencia en países desarrollados ha mostrado un descenso significativo, en los países de Latinoamérica las cifras van en aumento y se ha convertido en un problema de salud emergente. El compromiso cutáneo es la manifestación clínica más frecuente, siendo la afección gastrointestinal menos frecuente, y más atípico aún el compromiso rectal.

Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 26 años, con diagnóstico de infección por virus de la inmunodeficiencia humana y sarcoma de Kaposi rectal asociado, sin lesiones cutáneas, que presentó respuesta clínica completa luego de quimiorradioterapia neoadyuvante. Se describen sus manifestaciones clínicas, tratamiento y evolución. Se acompaña de una revisión del manejo terapéutico actual.

Palabras clave: sarcoma de Kaposi, tumor de recto, tratamiento neoadyuvante

 

Abstract

Kaposi’s sarcoma is a complex neoplasm of mesenchymal origin, associated with human herpes virus type 8, which normally coincides with an immunological alteration that promotes an ideal environment for its development. There are four clinical variants, one of them epidemic associated with human immunodeficiency virus. While the incidence in developed countries has shown a significant decrease, in Latin American countries the figures are increasing and it has become an emerging health problem. Cutaneous involvement is the most common clinical manifestation, gastrointestinal involvement being the least frequent, and rectal involvement being even more atypical

We present the case of a 26-year-old man with the human immunodeficiency virus, diagnosed with rectal Kaposi’s sarcoma, without associated skin lesions, who presented a complete clinical response after neoadjuvant treatment. Its clinical manifestations, treatment and evolution are described. It is accompanied by a review of current therapeutic management.

Key words: Kaposi’s sarcoma, rectal tumor, neoadjuvant treatment

 

Introducción

El sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia mas frecuente en pacientes VIH/SIDA con una incidencia que se estima en 12%1. Compromete habitualmente piel y mucosas (especialmente bucal y conjuntival) y en ciertas ocasiones se observa compromiso sistémico (ganglios linfáticos, tubo digestivo y pulmón). Es 20.000 veces más frecuente en pacientes con SIDA que en la población general y con una relación hombre: mujer 200:1. En su patogenia interviene el virus herpes tipo 8 (HV-8) en el 90%de los casos.

Existen 4 formas clínicas de presentación del SK: la variante clásica, afecta a personas añosas de la costa mediterránea y compromete los miembros inferiores por debajo de la rodilla; la forma endémica, en niños y adolescentes africanos; la forma adquirida en trasplantados (principalmente de riñón) que reciben ciclosporina y las lesiones desaparecen al suspender el tratamiento; la forma epidémica es la que afecta a los pacientes con SIDA, compromete piel, mucosas, ganglios y órganos internos como pulmón y tubo digestivo, presentándose como un tumor vascular y multicéntrico.

La variante clínica más prevalente en nuestro medio es la asociada a la infección por VIH. En Argentina, la tasa de infección por VIH es de 12.9/100.000 habitantes, mientras que la tasa de mortalidad se sitúa en los 3.4/100.000 habitantes, permaneciendo estable, casi sin cambios, por más de 15 años2.

El diagnóstico requiere la confirmación histológica, siendo especialmente relevante el estudio inmunohistoquímico con anticuerpos que confirme el origen vascular de la celularidad neoplásica, así como la presencia de HV-8.

 

Caso clínico

Varón de 26 años con diagnóstico de infección por VIH en octubre 2017, en tratamiento antirretroviral (TARV).

Ingresó en enero de 2018 al Servicio de Infectología del hospital de Concordia por cuadro de diarrea disenteriforme. Se realizaron estudios de laboratorio descartándose infecciones parasitarias y bacterianas, videocolonoscopía (VCC) que informó colitis extensa sangrante con grave afectación de la mucosa colónica. Ante la sospecha de colitis por citomegalovirus (CMV), se inició tratamiento empírico con ganciclovir por 21 días, con relativa mejoría del cuadro de diarrea y hematoquezia.

Evolucionó en su domicilio con dolor ano-rectal grave, empeoramiento de la hematoquezia, sensación de pujo y tenesmo.

Se decidió su internación para control del dolor y continuar con estudios diagnósticos. Se realizó VCC, resonancia magnética nuclear (RMAR) de alta resolución de abdomen y pelvis, y tomografía axial computada (TAC) multislice de tórax. El paciente se encontraba con carga viral indetectable (CV < 40 copias/ml) y recuento de CD4 299 cel/ml (8%).

La VCC mostró una lesión vegetante circunferencial infranqueable a 4cm del margen anal, la cual se biopsió. El estudio anatomopatológico informó compromiso infiltrativo por una proliferación de células fusiformes dispuestas en fascículos mal definidos, entre los que se hallaban canales vasculares en forma de hendidura y dispuestos en panal de abeja ocupados por glóbulos rojos. En el estudio de inmunohistoquímica, las células resultaron débilmente positivas para HHV-8 y negativas para actina de músculo liso; resultando el diagnóstico compatible con sarcoma de Kaposi, estadio tumoral.

La RMAR de abdomen y pelvis informó engrosamiento concéntrico y extenso de pared rectal de 71×30 mm de diámetro con extensión hasta fascia meso rectal sin plano de separación con glándula prostática y múltiples adenomegalias a nivel meso rectal y en cadena ilíaca interna. La TAC de tórax no mostró hallazgos patológicos (mrT4b N2 M0) (Figura1).

Es derivado por su infectóloga al hospital de Paraná para realizar tratamiento oncoespecífico. Al ingreso presentó pérdida de peso >15%, tumor palpable a 3 cm de margen anal y múltiples condilomas perianales (HPV). Se estadificó como estadio IIIB (compromiso visceral con signos sistémicos).

En abril de 2018, inició tratamiento quimioterápico de primera línea con doxorrubicina liposomal por 4 ciclos. Luego del 4° ciclo se realizó reevaluación de respuesta mediante tacto rectal, rectoscopía con toma de biopsia y RMAR de pelvis. Ésta mostró engrosamiento transmural a 33 mm del margen anal, con una longitud máxima de 74 mm y aumento de tamaño de imagen ganglionar inguinal derecha. La anatomía patológica confirmó sarcoma de Kaposi y condilomatosis.

Ante la falta de respuesta oncoespecífica se discutió el caso clínico en comité y se decidió realizar consulta de segunda opinión en un hospital de referencia de Buenos Aires (equipo multidisciplinario de colo-recto).

Se decidió iniciar quimioterapia de segunda línea con paclitaxel 100mg/m2 cada 14 días.

Luego de 8 semanas se evaluó la respuesta y se constató respuesta parcial. Se agregó radioterapia con una dosis total 3600cGy, concurrente con taxano quincenal. Como toxicidad presentó anemia y neutropenia grado 1 en relación a quimioterapia, y como toxicidad secundaria a radioterapia presentó rectitis actínica; todas manejables y controlables.

Figura 1. Pretratamiento. A: RMN de pelvis, corte axial que muestra engrosamiento parietal extenso de ampolla rectal, que compromete muscular propia y fascia mesorrectal. Tamaño tumoral: 71mm x 30mm rmT4bN2M0). B: RMN de corte sagital que muestra extensa lesión que ocasiona distención de ampolla rectal, sin adecuado plano de clivaje con cara posterior de glándula prostática

Al finalizar la radioterapia se reevaluó con VCC, examen proctológico bajo anestesia y nueva RMAR.

La VCC constató a 10 cm del margen anal, una lesión ulcerada con fondo de fibrina, eritematosa. El examen proctológico evidenció lesiones verrugosas múltiples perianales y estenosis circunferencial del conducto a 2cm del margen anal con mucosa friable, sangrante y granular.

La RMAR de pelvis post quimiorradioterapia, informó que no había cambios significativos a nivel de la lesión tumoral y ausencia de adenopatía inguinal.
Se interpretó como respuesta parcial y se decidió escalar la dosis de radioterapia con técnica IMRT, dosis de1440 cGy, concurrente con taxano quincenal. Una nueva RMAR de pelvis informó persistencia de engrosamiento parietal de recto, sin sobrepasar capa muscular, margen circunferencial libre y ganglios laterales negativos.

El examen proctológico evidenció estenosis supraanal permeable al endoscopio flexible y mucosa eritematosa. Se decidió continuar con taxanos en forma quincenal hasta nueva reevaluación.

En controles posteriores, la RMAR de pelvis de seguimiento informó rmTGR2, ypT0, ypN0, y respuesta clínica completa (Figura 2).

Ante la respuesta completa clínica y la localización tumoral inicial que requeriría una amputación abdominoperineal, se decidió conducta no operatoria, suspensión de quimioterapia y seguimiento oncológico y proctológico estricto.

Durante el seguimiento, en el examen proctológico, la rectoscopía mostró una zona de fibrosis, la cual fue biopsiada, siendo negativa para tumor. Los condilomas acuminados fueron tratados localmente. La RMAR de pelvis informó pared de recto medio e inferior levemente engrosada con cambios de señal de aspecto posterapéutico sin aparentes cambios en términos retrospectivos

A la fecha, el paciente continúa en control y en excelente estado general, manteniéndose con cargas virales indetectables durante todo el proceso.

Figura 2. Postratamiento. A: RMN de pelvis corte axial que muestra a 4cm del margen anal, moderado engrosamiento parietal rectal y de fascia mesorrectal de tipo fibrótico post-terapéutico. B: RMN de pelvis corte sagital que muestra respuesta clínica completa por imágenes, rmTGR2, ypT0, ypN0.

 

 

Discusión

El sarcoma de Kaposi forma parte de las llamadas enfermedades definitorias de SIDA, todas ellas relacionadas con infecciones virales y virus oncogénicos; a diferencia de otros tumores no marcadores de SIDA, y que también se presentan en el paciente VIH.

La tasa de infectados por VIH en América Latina creció un 7% y un 2% en Argentina entre 2010 y 2018, un dato preocupante que sitúa a la región entre las zonas a vigilar dentro de la lucha contra el SIDA, que se está desacelerando a nivel global, según un informe publicado por la ONU el 17 de julio de 20191,2.

Tiene evolución variable y depende en gran medida de los factores relacionados con la inmunidad del huésped y de la extensión de la enfermedad.

Es importante señalar que en pacientes en TARV, la viremia persistente de hasta 1000 copias/ml no se ha asociado a un mayor riesgo de cáncer3. Se considera, por tanto, un agente necesario, pero no suficiente para el desarrollo de los tumores que aparecen en esta entidad.

Las neoplasias malignas son actualmente una de las principales causas de muerte en la población VIH, como consecuencia del aumento en la supervivencia global, disminución de infecciones oportunistas y la universalización del acceso a TARV.

Hay estudios que han demostrado que los sobrevivientes de Kaposi tienen mayor riesgo de segundos tumores, en especial linfoma no Hodgkin3,4.

Si bien la afección visceral ronda el 40%, el compromiso rectal es infrecuente, y más aún lo es en ausencia de lesiones cutáneas concomitantes. En un estudio de 50 pacientes VIH con afección gastrointestinal, sólo el 8% presentó compromiso colorrectal5.

El tratamiento se basa en la combinación de antirretrovirales y quimioterapia sistémica, empleando en casos seleccionados radioterapia y otros tratamientos locales.

La interrupción del tratamiento TARV durante el tratamiento oncológico debe ser evitada, ya que aumenta el riesgo de compromiso inmunológico, infecciones oportunistas y muerte.

La terapia sistémica de elección tanto para enfermedad cutánea avanzada y/o enfermedad visceral es la doxorrubicina liposomal, la tasa de respuesta se estima entre 46 y 59% según diferentes estudios6. Una terapia alternativa para enfermedad cutáneo-mucosa o visceral
es el paclitaxel. Un pequeño estudio comparó el uso de doxorrubicina liposomal versus paclitaxel y encontraron tasas de repuesta similares en ambas drogas, pero mayor grado de efectos adversos con el uso de paclitaxel7. Otro esquema que se utilizó, hoy casi en desuso, es doxorrubicina/bleomicina/vincristina, con menor tasa de respuesta que las monoterapias antes descriptas.

Es importante destacar que el HV-8 no es erradicado con el tratamiento del SK, por lo que el riesgo futuro de recaída persiste aún luego de remisión completa.

Si la enfermedad persiste o recae luego del primer tratamiento quimioterápico, se recomienda considerar las drogas de primera línea que no fueron utilizadas. En tercera línea, se recomienda pomalidomide, aunque la evidencia científica es escasa, se registraron tasas de respuesta de alrededor del 60%, en pacientes con viremia controlada (E. fase II con 22 pacientes)8.

Otras opciones de tratamiento en enfermedad recaída o refractaria son gemcitabine (E. fase II con 23 pacientes, tasa de respuesta (TR) global mayor a 60%)9, bevacizumab (E. fase II con 13 pacientes, TR global 30%)10, etopósido (E. fase II con 36 pacientes, TR global 36%, la mayoría corresponden a enfermedad estable), interferón (fase II con 35 pacientes, TR global 40%), thalidomide (fase II, TR global 60%), vinorelbine (E. fase II con 35 pacientes, TR global 40%) y nab-paclitaxel (fase II con 6 pacientes, TR global 70%, 4/6 tuvieron respuesta completa)11. En todos los casos la evidencia científica es muy limitada.

En conclusión, consideramos de interés la presentación de este caso por tratarse de un SK de localización poco frecuente y con ausencia de lesiones cutáneas, mal pronóstico y remisión completa con la terapéutica empleada. Cabe destacar que la secuencia y duración de los tratamientos no han sido estandarizados.

El objetivo es remarcar la incorporación de pacientes complejos en ensayos clínicos, puesto que, a pesar del gran avance en materia de desarrollo e investigación de drogas nuevas, la gran mayoría de los estudios dejan excluida a esta población de pacientes. Por otro lado, familiarizar a los profesionales de la salud con el manejo de tumores poco frecuentes.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

 

 

Bibliografía

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