Servicio de Oncología Clínica, Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga, Posadas, Misiones, Argentina

 

Introducción

La telemedicina hace referencia a la provisión de atención de la salud a distancia mediante el uso de información y tecnología electrónica, como computadoras, cámaras, videoconferencias, internet y comunicaciones inalámbricas1. Es uno de los componentes de la telesalud, al igual que la teleeducación, telegestión, teleinvestigación, etc.2

 

Historia de la telemedicina

El origen de la telemedicina está indisolublemente ligado al de las telecomunicaciones, es decir, el envío de información a través de largas distancias por medio de señales electromagnéticas. En abril de 1924 en una publicación de la revista Radio News, una ilustración futurista mostraba una máquina con televisión y micrófono que permitía a un paciente comunicarse con su médico (Figura 1). El aparato incluía además el uso de indicadores de latidos del corazón y de temperatura. En 1959, la Universidad de Nebraska utilizó la telemedicina interactiva para transmitir exámenes neurológicos. Esta tecnología fue desarrollada originalmente para conectar a los pacientes que vivían en zonas remotas a los médicos que trabajaban en zonas urbanas. La radiología fue la primera especialidad médica en abrazar plenamente la telemedicina, con el objetivo de conseguir la transmisión digital de imágenes radiológicas. Con el auge de Internet en la década de 1990, llegó la explosión de la información. Una auténtica revolución en telemedicina que incluye la educación del paciente, la transmisión de imágenes médicas, consultas de audio y vídeo en tiempo real, y las mediciones de signos vitales. Desde entonces, continuamos innovando en los centros médicos, centros de investigación, e incluso dentro de los hogares de los pacientes3.

Figura 1. Historia de la telemedicina

COVID-19 y telemedicina

La infección por COVID-19 se ha convertido rápidamente en pandemia en parte por la globalización del mundo y la accesibilidad para los viajes. A diferencia de la «gripe española» de 1918, que se convirtió en una epidemia internacional en el transcurso de un año, COVID-19 se ha extendido a todos los continentes habitables en pocas semanas, superando la capacidad de nuestro sistema de salud para evaluar, rastrear y contener personas con sospecha de infección.

Para continuar funcionando, las empresas privadas y las instituciones de educación superior han realizado una transición abrupta a las videoconferencias remotas y otras soluciones digitales, mientras que el sistema de atención de la salud todavía está manejando esta crisis en gran medida a través de visitas riesgosas.

Como sistema análogo, la atención médica no está bien equipada para hacer frente a esta epidemia que emerge rápidamente. La industria del cuidado de la salud está estructurada en el modelo históricamente necesario de interacciones entre los pacientes y sus médicos. Los flujos de trabajo clínicos y los incentivos económicos se han desarrollado en gran medida para apoyar y reforzar un modelo de atención presencial, lo que resulta en la congregación de pacientes en los departamentos de emergencias y áreas de espera durante esta crisis. Esta estructura de atención contribuye a la propagación del virus a pacientes no infectados que buscan evaluación. Las poblaciones vulnerables, como los pacientes con inmunodepresión, enfrentarán la difícil elección entre arriesgarse a la exposición iatrogénica a COVID-19 durante una visita al médico y posponer la atención necesaria.

A medida que los sistemas de atención médica en todo el país se preparaban para un aumento de casos de COVID-19, se requerían, de manera concomitante, medidas urgentes para transformar la prestación de atención médica y ampliar nuestros sistemas liberando el poder de las tecnologías digitales. Aunque algunas tecnologías digitales, como las utilizadas para la telemedicina, han existido durante décadas, han tenido poca penetración en el mercado debido a la fuerte regulación en lo referente a las normas de protección de datos y privacidad, la responsabilidad de los seguros de salud y las estructuras de pago no definidas.

Existe un menú de nuevas opciones de servicios remotos que los sistemas de salud intentan adoptar rápidamente, más allá de las videoconsultas, estos servicios incluyen aplicaciones de texto, correo electrónico y teléfonos móviles y pueden expandirse para incluir usos de dispositivos portátiles y chatbots. Estos servicios podrían implementarse para proporcionar soporte sincrónico y asincrónico tanto para pacientes con COVID-19 como para aquellos que requieren otros servicios clínicos de rutina.

Permitir el uso de tecnologías seguras, como soluciones comerciales de videoconferencia que ofrecen encriptación de extremo a extremo de 256 bits, garantizará la seguridad al tiempo que amplía los servicios4.

 

¿Qué dicen las Guías respecto a la Telemedicina?

La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) recomienda la adopción de telemedicina para pacientes que no requieren un examen físico, tratamiento o diagnóstico en el consultorio. Específicamente: explorar alternativas para el triaje y las visitas cara a cara. Realizar citas por telemedicina. Identificar al personal para realizar interacciones telefónicas y de telesalud con los pacientes. Desarrollar protocolos para que el personal evalúe a los pacientes y de manera rápida. Indicar a los pacientes que utilicen la atención telefónica disponible, los portales, las herramientas de evaluación en línea o que llamen y hablen con un miembro del personal del centro de salud. Realizar controles remotos para la monitorización de síntomas de pacientes de alto riesgo. Todo esto bajo el aval del Colegio Americano de Médicos que ha creado un tutorial para implementar servicios de telemedicina. En EE. UU. se puede encontrar información adicional sobre el acceso ampliado a la telemedicina en la página COVID-19 Gobierno, reembolso y actualizaciones regulatorias5,6.

En el contexto de esta crisis sanitaria, deberíamos optar por opciones que nos permitan no sobrecargar los sistemas presenciales de atención de la salud; fundamentalmente en oncología, una especialidad en la que una gran parte de los pacientes no están en tratamiento activo y requieren seguimiento clínico estricto de manera rutinaria; esto se lograría evacuando la mayor cantidad posible de consultas ambulatorias de forma remota.

Además, debemos tener presente que existe dentro del personal de salud, un subgrupo de personas con factores de riesgo para la adquisición del COVID-19, por lo cual requieren aislamiento obligatorio y preventivo en sus domicilios, así como aquellos que deben permanecer en cuarentena por haber viajado a zonas de riesgo o haber tenido contacto con personas infectadas. Este grupo podría colaborar desde sus hogares con la modalidad de teleconsultas, para disminuir así el flujo de pacientes que concurrirá a los centros de salud para una consulta presencial.

 

Ventajas y desventajas de esta modalidad de atención

En esta modalidad de atención en medicina, las ventajas a considerar son la posibilidad de realizar consultas a través de distintos dispositivos o aplicaciones y plataformas digitales que son accesibles, de una manera rápida, efectiva y económica. Puede mejorar la adherencia a los tratamientos, por ejemplo luego de evacuar dudas respecto a las toxicidades, además de un soporte asistencial remoto adecuado ante la presencia de las mismas. Promueve la mejora en la atención, por lo anteriormente mencionado. Logra reducir las brechas de desigualdad, permitiendo que todas las poblaciones y clases sociales tengan accesos a las especialidades médicas. Se reducen los tiempos de espera, no sólo en la sala de espera ante una consulta médica inminente, sino también en las derivaciones de una especialidad a otra y para la evaluación de resultados realizados. Además, dentro de los beneficios para los sistemas sanitarios que ofrece la telesalud, contamos con la oportunidad de formación y capacitación de recursos humanos, una herramienta imprescindible para mejorar la calidad de atención y aumentar la supervivencia de los pacientes.

Sin embargo, las desventajas de la telesalud son importantes obstáculos a considerar, como por ejemplo, el que quizás más nos inquieta a todos como médicos, la limitación del encuentro personal y sus consecuencias en la relación médico-paciente; el empobrecimiento de la comunicación y el lenguaje, afectando la escucha activa y esto a su vez la comunicación efectiva, con la exaltación de datos y la minimización de la clínica; generación de riesgos y contingencias legales cuando el acto médico digital no se transcribe a la historia clínica o ficha de atención ambulatoria; la fragilidad sobre la posibilidad de auditoría del acto médico digital; puede socavar la confidencialidad de los datos y la intimidad de los pacientes; puede generar riesgos por comprensión equívoca de indicaciones por errores de tipeo o de autocorrección de los dispositivos; podría generar incertidumbre médico-legal por la ausencia de un marco regulatorio específico.

No está claro cuál sería el ámbito o la jurisdicción que determine la responsabilidad de los actores, ya que pueden realizarse consultas desde diferentes regiones del país, donde el consultor no se encuentre debidamente inscripto en la matrícula que le permita ejercer la profesión en el lugar de residencia del paciente consultante7.

 

Aspectos clave para el desarrollo y la prestación de los servicios de telesalud

Fundamentalmente el liderazgo médico: es decir que los médicos promuevan el desarrollo de tecnologías necesarias para tal fin. El reembolso: no todas las coberturas médicas costean este tipo de servicio, por un lado porque es complejo medir si la atención se realiza o no, y por otro, porque aún se desconoce cuál es el costo apropiado. Las licencias médicas: en lo que respecta a los límites interestatales, e interjurisdiccionales, principalmente cuando consideramos el hecho de que la telesalud no cuenta con límites geográficos y el problema se plantea cuando surgen conflictos legales. Responsabilidad: civil y de las aseguradoras, ya que al tratarse de una nueva modalidad de atención, debemos estar seguros, como profesionales, desde el punto de vista legal. En cuanto a los factores humanos: la capacitación del médico y el paciente en las tecnologías disponibles actualmente para implementar la telemedicina, son puntos cruciales para lograr una interacción adecuada. La Interoperabilidad de dispositivos e integración de datos: idealmente debemos contar con sistemas digitales que permitan que los datos generados por los pacientes a través de dispositivos o aplicaciones externas pudieran integrarse a la historia clínica informatizada. Privacidad y seguridad: A medida que el software y los dispositivos se vuelven más interoperables, es decir que pueden intercambiar datos en mayor medida, estos se vuelven más integrados (con la historia clínica de cada paciente individual); con lo cual los pacientes generan e interactúan con más datos. Estas tendencias aseguran que la privacidad y la seguridad sean más complejas e importantes. La medición del desempeño: es sinónimo de que un sistema de salud funciona de manera óptima, por lo cual debe ser capaz de abordar las demandas de responsabilidad e información sobre la calidad, la rentabilidad y la satisfacción del paciente y del rendimiento del sistema. El compromiso del paciente y la relación médico-paciente en evolución: estas herramientas producirán una gran cantidad de datos e información nuevos y cambiarán el flujo de trabajo del proveedor, la cultura laboral y los límites interpersonales, lo que dará como resultado nuevos desafíos para la evolución de las relaciones médico-paciente8.

 

La telemedicina en Argentina

En nuestro país es un hecho la adopción de la telesalud como parte de la política pública para fortalecer el acceso y la cobertura universal de salud. Con el objetivo de consolidar una red de colaboración entre profesionales de la salud e instituciones públicas del país para optimizar las acciones de gestión en salud, la prevención, promoción, asistencia y la capacitación de los equipos de salud, la Secretaría de Gobierno de Salud aprobó, a través de la Resolución N°189/18, la Estrategia Nacional de Salud Digital 2018- 2024, la cual tiene dentro de sus objetivos la implementación de redes de telesalud que permitan la atención a distancia del paciente y las consultas de segunda opinión, mejorando la accesibilidad, evitando traslados innecesarios y compensando las diferencias regionales de especialidades y recursos.

La Red de Telesalud es una red integrada por nodos (instituciones) comunicados mediante tecnologías de la información y comunicación, síncrona –en tiempo real– y asíncrona –tiempo diferido–. En ella participan más de 400 instituciones públicas de todo el país que incluyen ministerios de salud provinciales, hospitales de diferentes niveles de complejidad, centros de atención primaria, institutos, facultades y escuelas públicas de medicina.

Un nodo de telesalud es la unidad mínima funcional de la Red de Telesalud. Los nodos se conectan a través de un sistema de vínculos (de individuos, grupos, organizacionales y tecnológicos) que permiten llevar a cabo las prácticas –tele asistencia médica, tele capacitación, tele gestión- por medio de las tecnologías de la información y comunicación. Actualmente consideramos a un “nodo de telesalud” cuando la institución cuenta con recursos humanos (sanitario, técnico, administrativo) capacitados; espacio físico adecuado para las actividades de telesalud e infraestructura2.

 

Conclusiones

Estas nuevas capacidades relacionadas con la telesalud y su integración en los sistemas de prestación de atención, nos permite mejorar la atención clínica basada en el valor, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Esto implica desafíos a medida que los profesionales de la salud se adaptan a las innovaciones en tecnologías, tratando de integrar estas soluciones en el flujo de trabajo clínico, y a su vez buscar orientación basada en evidencia para la toma de decisiones y gestionar el dinamismo entre las relaciones de los equipos de atención y sus pacientes.

Quizás la abrupta llegada de la pandemia del COVID-19 nos permitió de manera inesperada pensar y comenzar a utilizar las herramientas que brinda la telesalud, con el objetivo fundamental de beneficiar siempre en la mayor medida posible a nuestros pacientes.

Afortunadamente, el mundo es un lugar diferente al del año 1918, tenemos la tecnología para fortalecer nuestro sistema de atención médica para nuestros pacientes. Es hora de poner en práctica todas estas herramientas, idealmente para nuestras poblaciones rurales y con dificultades para el acceso a la atención por parte de un oncólogo/a.

Sin embargo, se requiere como siempre ante toda innovación, el acceso a un conjunto de pruebas más completo sobre la atención de telesalud para disminuir por ejemplo los riesgos legales que aún implica esta modalidad de atención.

Agradecimientos: A Julio César Morinigo por la revisión y colaboración en la redacción, a Federico Esteso por la revisión y a Ángel D ́Annunzio por la instrucción académica.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

 

Bibliografía

1. Instituto Nacional del Cáncer. Diccionario de Cáncer. En: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/ telemedicina, consultado el 16/05/2020.
2. Ministerio de Salud del Gobierno de la Nación. En: https:// www.argentina.gob.ar/salud/telesalud/preguntasfrecuentes#1, consultado el 16/05/2020.
3. Historia de la Telemedicina. Clinic Cloud. En: https://clinic- cloud.com/blog/historia-de-la-telemedicina/; consultado el 16/05/2020.
4. Keesara S, Jonas A, Schulman K. Covid-19 and Health Care’s Digital Revolution. En: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMp2005835; consultado mayo 2020.
5. COVID-19 Provider & Practice Information. American Society of Clinical Oncology. En: https://www.asco.org/asco- coronavirus-information/provider-practice-preparedness- covid-19, consultado mayo 2020.
6. COVID-19 Government, Reimbursement & Regulatory Updates. American Society of Clinical Oncology. En: https:// www.asco.org/asco-coronavirus-information/covid-19-policy- updates; consultado mayo 2020.
7. Maglio I, Wierzba SM. Medicina digital, inteligencia artificial y nuevos confines de la responsabilidad civil. En #LEGALTECH El Derecho ante la Tecnología. Suplemento Especial 2018. En: https://www.thomsonreuters.com.ar/ content/dam/openweb/documents/pdf/arg/white-paper/supl._ legaltech_preplanta.pdf; consultado abril 2020.
8. Tuckson RV, Edmunds M, Hodgkins ML. Telehealth. N Engl J Med 2017; 377: 1585-92.

 

 

 

 

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