Centro de Apoyo Nutricional, Buenos Aires, Universidad Nacional de Salta, Salta, Hospital Militar Central, Buenos Aires, Argentina

 

Resumen

Desde hace más de 30 años existen experiencias de quimioterapia domiciliaria que demostraron mejorar la calidad de vida y disminuir costos. Los objetivos del trabajo fueron evaluar la seguridad de los tratamientos quimioterápicos domiciliarios y la satisfacción del paciente. Estudio exploratorio entre febrero y agosto de 2018. Se evaluaron eventos adversos y tolerancia. Los protocolos de atención domiciliaria contemplaban la seguridad del paciente y del operador. Variables: edad, sexo, diagnóstico, efectos adversos, tolerancia al tratamiento, satisfacción del paciente. El análisis estadístico fue con medidas de resumen. Se incluyeron 26 pacientes, edad promedio de 64.69 años, 53.8% sexo masculino (n=14). Se realizaron 182 sesiones. El diagnóstico más frecuente fue cáncer de colon (n=3). Los protocolos más frecuentes fueron irinotecan y etopósido más cisplatino y bleomicina. La vía de administración más utilizada fue la endovenosa (n=135). Tolerancia: muy buena en 172 sesiones (95%), buena en el 5% (n=9) y regular en una. Se observaron eventos adversos inmediatos menores en tres sesiones (1.6%, n=2). En las 24 horas posteriores al tratamiento se informaron catorce eventos adversos menores (7.69%) en seis pacientes. No se observaron eventos mayores. En el 100% de las sesiones los pacientes refirieron sentirse igual de seguros que en el hospital de día y que continuarían su tratamiento en domicilio si tuvieran la opción. Nuestros resultados demuestran que basándose en criterios de selección y procedimientos adecuados se pueden administrar tratamientos oncológicos en domicilio con seguridad para el paciente y el operador, generando mayor comodidad.

Palabras clave: quimioterapia domiciliaria, infusiones, terapia domiciliaria

 

Abstract

Home chemotherapy provides better life quality, diminishes hospital costs and can be administrated in a secure way. The objectives of the study were evaluated the safety of home chemotherapy and patient satisfaction. It was exploratory, between February and August of 2018. The proceedings were based on the security of the patient and the nurse. Variables: age, sex, diagnosis, tolerance, adverse events and patient satisfaction. Descriptive analysis: twenty-six patients were enrolled. Age 64.69 years, fourteen patients (53.8%) were male, 182 treatments were done. More frequent diagnosis: colon cancer (n=3), drugs scheme used more frequently irinotecan, etoposido plus cisplatino and bleomicin. The majority of treatments were intravenous (n=135) Tolerance: very good (n=172, 95%) and good in nine sessions. Adverse events: during the administration of drugs only 2 minor events (7.69%). In the next 24 hours 14 minor adverse events were observed in six patients (7.69%). In all chemotherapy sessions the patients referred that they felt as safe as in the hospital and that they will do further treatments in a home care setting if they need it. Our results show that home chemotherapy can be safely administrated if proper selection criteria and proceedings are used. The home care scenario represents a great patient satisfaction.

Key words: home chemotherapy, infusion, home care

 

Introducción

El crecimiento de los cuidados domiciliarios en las últimas décadas permitió implementar tratamientos del paciente que antes se realizaban en el ámbito hospitalario o en instituciones de atención ambulatoria (hospitales de día).

En 1980 De Moss publicó una primera experiencia de cuatrocientos tratamientos quimioterápicos en domicilio en setenta pacientes¹. Los avances tecnológicos, la mejoría en la seguridad de las drogas y el incremento de los costos hospitalarios condujeron a la búsqueda de alternativas domiciliarias para tratamientos oncológicos. En Francia existen guías oficiales de uso domiciliario de quimioterapia desde 2003².

Los argumentos a favor de los tratamientos domiciliarios son numerosos: se postula la mejora en la calidad de vida, una menor disrupción en su vida familiar, la comodidad y la disminución de la utilización de hospitales. Otro argumento que se esgrime es la disminución de costos, en particular los costos asociados que asume el paciente y su entorno (transporte, lucro cesante de cuidadores y familiares, etc.)³ .

La implementación de este tipo de tratamientos requiere de un enfoque multimodal, interdisciplinario y que involucre a los distintos actores del sistema de salud. Por otro lado, es importante seleccionar cuidadosamente las drogas y el paciente, así como tener protocolos de seguridad para el correcto uso de la medicación4.

El desarrollo de cuidados domiciliarios es parte de una terapéutica “centrado en el paciente” donde diversos factores se asocian para lograr un cuidado de alta calidad5.

En ese contexto se decidió realizar un estudio exploratorio para evaluar la aplicación de tratamientos oncólogicos domiciliarios (TOD), su tolerancia, la frecuencia y características de los eventos adversos y la satisfacción de los pacientes.

 

Materiales y métodos

Se realizó un estudio exploratorio entre los meses de febrero y agosto de 2018 incluyéndose ciento ochenta y dos sesiones de tratamientos en pacientes adultos. En todas las sesiones se registraron signos vitales, eventos adversos y tolerancia. En el caso de tratarse de infusiones intravenosas el fraccionamiento de las drogas fue realizado en un área técnicamente habilitada (Centro de Mezclas Intravenosas, Hospital Militar Central, Buenos Aires) y se administraron con bomba de infusión.

Los protocolos de atención domiciliaria contemplaban la seguridad del paciente y del operador. El tratamiento fue administrado por enfermeros entrenados, de acuerdo con el protocolo indicado por el médico tratante, respetando la premedicación en todos los casos y realizando un control posterior a la finalización hasta una hora después. La supervisión médica fue a través de asistencia telefónica.

El equipamiento utilizado para los tratamientos contemplaba el material de infusión, descartables, medicación para eventos adversos, tubo de oxígeno, elementos para monitoreo de signos vitales y oximetría de pulso, elementos para tratamiento no invasivo de la vía aérea y un kit para manejo de derrames.

El protocolo de atención incluía: controles de enfermería, premedicación, administración, tratamiento de eventos adversos, de derrames y control posterior al tratamiento.

Los pacientes tuvieron un monitoreo telefónico las 24 horas con el equipo profesional. A las 24 horas de realizado el tratamiento se realizó un contacto telefónico para evaluar síntomas y/o signos de intolerancia.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes de 18 años o más, diagnóstico de cáncer, sin eventos clínicos agudos en los últimos treinta días, que ya hayan recibido al menos el primer ciclo de tratamiento en hospital de día o en internación con buena tolerancia, que la/s droga/s que se utilicen no tengan indicación expresa de uso hospitalario, no referir reacciones alérgicas previas a la droga.

Los criterios de exclusión fueron: no tener en la casa electricidad, teléfono, agua corriente, acceso adecuado para atención médica de emergencias; no poder disponer de un familiar o acompañante durante el tratamiento y en las seis horas siguientes.

Las variables estudiadas fueron edad, sexo, diagnóstico, efectos adversos, tolerancia al tratamiento, satisfacción del paciente.

Los eventos adversos se clasificaron en menores cuando el signo o síntoma no obligó a suspender el tratamiento ni a solicitar la atención en un servicio de emergencias y mayores cuando obligaron a suspender el tratamiento y debió solicitarse atención médica de urgencia.

La satisfacción del paciente se midió a través de una encuesta ad hoc que se realizó por vía telefónica al finalizar el tratamiento y que tenía cuatro preguntas cerradas relacionadas con la calidad de la atención de enfermería, la comodidad, la percepción de seguridad y el escenario donde se haría nuevamente un tratamiento de estas características en caso de necesitarlo (Tabla 1).

 

Tabla 1. Encuesta de evaluación de satisfacción del paciente

 

El análisis estadístico fue con medidas de resumen y se utilizó el programa Excel.

Todos los pacientes aceptaron participar del estudio luego de leer una hoja informativa y firmar el consentimiento informado. El protocolo se efectuó bajo las normas de buenas prácticas clínicas, la Declaración de Tokio, la Declaración de Helsinski y las regulaciones de la ANMAT.

 

Resultados

Se incluyeron en el estudio 26 pacientes con una edad promedio de 64.69 años (rango 26-87 años), el 53.8% eran de sexo masculino (n=14). Se realizaron un total de 182 sesiones de tratamientos, esto representó un promedio de 7 sesiones por paciente.

El período de observación fue de febrero a agosto de 2018. Los diagnósticos fueron diversos, tres pacientes tenían cáncer de colon, siendo éste el más frecuente en la muestra (Tabla 2).

 

Tabla 2. Diagnóstico de los pacientes que recibieron tratamiento oncológico domiciliario

 

Los protocolos de tratamiento se detallan en la Tabla 3 siendo los más frecuentes irinotecan y etopósido más cisplatino y bleomicina.

 

Tabla 3. Protocolos utilizados y cantidad de sesiones

 

Las vía de administración de los tratamientos más utilizada fue la endovenosa (n=135), seguida de la intramuscular, subcutánea e intravesical (Tabla 4).

La tolerancia a los tratamientos fue considerada como muy buena en 172 sesiones (95%), buena en el 5 por ciento (n=9) y regular en una sesión. En ninguno de los tratamientos administrados se consideró la tolerancia como mala.

 

Tabla 4. Vías de administración de los tratamientos (con cantidad de sesiones de cada uno)

 

Durante la administración de los tratamientos se observaron eventos adversos en tres sesiones (1.6%) correspondientes a dos pacientes. En todos los casos se trató de hipertensión arterial y no obligaron a suspender el tratamiento ni a derivar el paciente a un centro asistencial, por lo que se consideraron menores. Los dos estaban recibiendo tratamiento endovenoso.

En las 24 horas posteriores al tratamiento se informaron 14 eventos adversos (7.69%) en seis pacientes. En todos los casos se consideraron menores ya que todos fueron controlados con medicación en domicilio sin necesidad de suspender el tratamiento ni de derivar al paciente a un centro asistencial. En siete casos se observaron náuseas, en tres sesiones diarrea, tres vómitos y uno hipertensión arterial. Todos los eventos comunicados en las 24 horas posteriores correspondieron a tratamientos endovenosos.

La encuesta de satisfacción del paciente mostró que en el 97.8% (n=178) de las sesiones se consideró la atención de enfermería como excelente y en cuatro sesiones buena. En los 182 tratamientos (100%) los pacientes refirieron sentirse igual de seguros que en el hospital de día y en todas las sesiones (n=182) respondieron que si tuvieran que realizar nuevamente un tratamiento quimioterápico lo realizarían en domicilio (Tabla 5).

 

Tabla 5. Resultados de percepción de seguridad y satisfacción del paciente

 

 

Discusión

La experiencia de este estudio demuestra la factibilidad de la realización de tratamientos oncológicos en domicilio, esto coincide con numerosas publicaciones.

Los objetivos de los trabajos publicados hasta el momento son diversos: evaluar la seguridad de los tratamientos, aspectos económicos directos e indirectos, análisis de diferentes componentes del proceso (enfermería, por ejemplo) y calidad de vida de los pacientes. En nuestro caso nos enfocamos en la seguridad y la satisfacción.

Hace más de treinta años un estudio demostró que la quimioterapia domiciliaria era segura, con un adecuado control de las náuseas y vómitos en un ochenta por ciento de los casos y que generaba ahorros significativos6. En la misma década se desarrollaron modalidades de infusiones domiciliarias que concluyeron que un plantel competente y experimentado de enfermería es la piedra angular de un programa de infusiones domiciliarias exitoso7.

Nuestra experiencia mostró un bajo número de eventos adversos con un adecuado control de los síntomas en el domicilio. Respecto a los costos, su análisis no se encontraba entre los objetivos del estudio. Joo y col. mostraron que en pacientes con cáncer de colon y recto el tratamiento domiciliario resultaba en menores costos y mayor satisfacción para casos seleccionados8.

Este estudio, que en nuestro conocimiento sería primero que se realiza en el país, muestra que en el contexto de una adecuada selección del paciente y de la droga, así como de un centro de fraccionamiento y de personal correctamente entrenado, es posible administrar quimioterapia en domicilio con un mínimo de efectos adversos, en su mayoría menores y con una percepción de seguridad elevada por parte del paciente que genera una alta satisfacción con el servicio recibido.

Estos resultados coinciden con los de otros autores que observaron que el tratamiento domiciliario no compromete la seguridad de los pacientes y que prefieren los tratamientos domiciliarios9. Una revisión inglesa reciente concluye que la implementación de este tipo de tratamientos es segura y la considera una alternativa centrada en el paciente10.

La administración de quimioterapia en domicilio es, en muchos países, una intervención habitual que representa una alternativa costo eficiente, orientada a las preferencias del paciente y que disminuye las demandas de los servicios de oncología. Su implementación depende de la especialización del personal de enfermería11.

Consideramos que el tratamiento domiciliario debe entenderse como un complemento a las estructuras hospitalarias y ambulatorias existentes. Hay evidencia que muestra que la combinación de tratamientos entre el hospital de día y el domicilio disminuye los costos, manteniendo la seguridad y mejorando la calidad de vida en pacientes con mieloma12. La combinación de modalidades terapéuticas en oncología demostró disminuir los costos y las tasas de uso de las estructuras hospitalarias13,14.

Si bien la evidencia disponible todavía no permite establecer beneficios en todos los aspectos de interés y que se necesita generar más y mejores conocimientos en este tema15, creemos que ante la perspectiva de mejora de calidad de vida y de tendencia a disminución en costos es factible desarrollar, en pacientes y drogas seleccionadas, tratamientos domiciliarios5.

Nuestros resultados demuestran que, con una adecuada selección del paciente, elección del tratamiento, coordinación con centros asistenciales hospitalarios, entrenamiento del personal de enfermería y seguridad en el fraccionamiento de las drogas se pueden administrar tratamientos oncológicos en domicilio con adecuada seguridad para el paciente y el operador y con una mejora en la satisfacción del paciente respecto a su tratamiento.

Agradecimientos: Este estudio fue realizado con fondos del Centro de Apoyo Nutricional.

Conflicto de Intereses: José M. Sanguinetti es Director Médico del Centro de Apoyo Nutricional. Daniel Martínez es Coordinador Médico del Centro de Apoyo Nutricional. El resto de los autores no presentan conflicto de intereses.

 

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