Grupo Argentino de Tumores Estromales Digestivos (GATE-D)

 

Resumen

El cáncer de mama es el más frecuente entre mujeres argentinas. En contraposición, los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son neoplasias infrecuentes, con incidencia similar para ambos sexos. Los objetivos de este estudio fueron evaluar la calidad de vida, la capacidad de desempeño y los ajustes en la economía familiar que surgen a partir de la enfermedad; estableciendo la relación entre estas mismas en 200 pacientes con cáncer de mama y 50 con diagnóstico de GIST, con o sin tratamiento sistémico, que concurrieron a consulta en el Instituto Alexander Fleming entre agosto 2016 y agosto 2017. Se les administraron los cuestionarios EORTC QLQ-C30, QLQ-BR23, RNLI (Reintegration to Normal Life Index) y uno no estandarizado que incluía preguntas sobre el contexto social y económico. La calidad de vida, en escalas funcionales como sintomáticas, fue inferior en pacientes con cáncer de mama metastásico respecto al localizado (58 vs. 77.48) y a GIST metastásico, que presentó un score similar a su contrapartida localizada (77 vs. 80). El score de reintroducción a la vida normal también mostró el mismo perfil de distribución de satisfacción que el estado global de salud, siendo la población con cáncer de mama metastásico la de mayores dificultades. La enfermedad fue el mayor condicionante para los pacientes con cáncer de mama metastásico (73%) y GIST avanzado (44%), provocando escasa interferencia económica en GIST (<10%) y moderada en cáncer de mama (13-30%). El aporte económico hogareño en los dos modelos evaluados es el doble para los aquellos con enfermedad localizada respecto a los metastásicos.

Palabras clave: tumores del estroma gastrointestinal, cáncer de mama, calidad de vida

 

Abstract

Breast cancer is the most common among argentine women. In contrast, gastrointestinal stromal tumors (GIST) are infrequent neoplasms, with a similar incidence for both sexes. The objectives of this study were to evaluate the quality of life, the capacity of performance and the adjustments in the family economy that arise from the disease; establishing the relationship between them in 200 patients with breast cancer and 50 with GIST diagnosis, with or without systemic treatment, who attended the consultation at the Alexander Fleming Institute between August 2016 and August 2017. The questionnaires were administered EORTC QLQ-C30, QLQ-BR23, RNLI (Reintegration to Normal Life Index) and a non-standardized questionnaire that included questions about patient’s social and economic context. Quality of life, on functional and symptomatic scales, was lower in patients with metastatic breast cancer compared to localized breast cancer (58 vs. 77.48) and metastatic GIST, which presented a score-similar to its localized counterpart (77 vs. 80). The reintroduction score-to normal life also showed the same profile of satisfaction distribution as the overall health status, being the population with metastatic breast cancer the one with most difficulties. The disease was the major determinant for patients with metastatic breast cancer (73%) and advanced GIST (44%), causing little economic interference in GIST (<10%) and moderate in breast cancer (13-30%). The household economic contribution in the two models evaluated is double for patients with localized disease compared to metastatic patients.

Key words: gastrointestinal stromal tumors, breast cancer, quality of life

 

Introducción

El cáncer de mama es el tumor más frecuente entre mujeres argentinas y constituye un problema de salud pública. Cada año mueren aproximadamente 5.690 mujeres y se diagnostican aproximadamente 18.700 casos nuevos1. La detección temprana mediante tamizaje poblacional con mamografía, junto a mejores estrategias de tratamiento tanto de la enfermedad localizada como en estadios avanzados, han demostrado disminuir la mortalidad en forma significativa; a un ritmo de 2.1% anual entre 2012 y 20142. Las posibilidades de curación de las mujeres con cáncer de mama en estadios 0 y I superan el 90%, para estadio II rondan el 75%, mientras que para el estadio III se reducen a un 30%. Las mujeres con tumores metastásicos tienen una supervivencia mediana de 24 meses3.

En contraposición, los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son neoplasias que representan menos del 3% de los tumores del tracto gastrointestinal4. Si bien son los tumores más frecuentes dentro de los sarcomas, son infrecuentes en la población general. Predominan en adultos de 60 años y presentan incidencia similar para ambos sexos. La localización de este tipo de tumores es variada: estómago (60%), intestino delgado (30%), esófago (5%) y colon (2%); al mismo tiempo se describen localizaciones extra gastrointestinales en peritoneo, mesenterio, epiplón, hígado, páncreas, ovarios, útero y próstata5.

En las últimas décadas se observó un desarrollo exponencial de opciones terapéuticas para diversas enfermedades. El tratamiento de las enfermedades oncológicas no escapa a esta realidad y es un campo con actualización constante en cuanto a nuevas terapias; la gran mayoría de ellas con un impacto significativo en el control de la enfermedad y la supervivencia. El desarrollo de nuevas drogas, procedimientos o intervenciones es un proceso que incluye desde la investigación básica, la investigación clínica y la experiencia en campo. Estos tienen como objetivos principales demostrar un beneficio en el intervalo libre de progresión, la tasa de respuesta o la supervivencia global; observando la eficacia como principal objetivo, la evaluación de la calidad de vida de la persona expuesta a un tratamiento queda sujeta a análisis secundarios o publicaciones subsecuentes. Todo paciente expuesto a un tratamiento, y particularmente los oncológicos, tienen la posibilidad de ver afectada su calidad de vida por la enfermedad así como por el tratamiento utilizado para tratarla6.

En salud, la calidad de vida se define cómo la valoración subjetiva del paciente sobre su bienestar global, tanto en relación a su salud como a las consecuencias de la enfermedad y su tratamiento7. Esta se encuentra influenciada por la percepción del individuo sobre el lugar que ocupa en el entorno cultural y en el sistema de valores en que vive, así como en relación con sus objetivos, expectativas, criterios y preocupaciones; todo ello matizado por su salud física, estado psicológico, grado de independencia, relaciones sociales, los factores ambientales y sus creencias personales (OMS, 1996).

El resultado de la interrupción de las actividades y responsabilidades cotidianas como consecuencia de la enfermedad, conduce a dificultades en el cumplimiento de los roles familiares. Incluso cuando se trata con éxito, el cáncer y su tratamiento pueden resultar en consecuencias físicas y psicológicas a largo plazo8. Esta incapacidad para manejar y participar de roles, relaciones y ocupaciones esperadas de una persona de similar edad y cultura, es denominada como disfunción ocupacional (Kielhofner, 1985). Para evitar la disfunción y ser competente es necesario que exista un equilibrio entre las distintas áreas de ocupación en las que participa el individuo, entendiéndose éstas como actividades de la vida diaria básicas e instrumentales, descanso y sueño, educación, trabajo, ocio y participación social. La salud es alcanzada y mantenida cuando la persona es capaz de comprometerse en ocupaciones y actividades que permiten la participación deseada en las diferentes áreas ocupacionales6,9. La reintegración a la vida normal involucra un ajuste a nivel físico, psicológico y social. El estado de bienestar se conforma a partir de la capacidad para desempeñarse en las actividades cotidianas y la satisfacción de los pacientes con los niveles de funcionamiento y control de la enfermedad, cuanto más pequeña sea la brecha entre las expectativas y sus logros, mayor será la calidad de vida9-11.

Para enfermedades tan frecuentes como el cáncer de mama, existe una amplia variedad de alternativas terapéuticas, tanto en estadios tempranos como avanzados; esto mismo ocurre para enfermedades infrecuentes como el GIST. La mayoría de los trabajos consultados se enfocan en objetivos fácilmente medibles (intervalo libre de progresión, tasa de respuesta, supervivencia global) pero con menor frecuencia se evalúan la calidad de vida, el impacto que tiene la enfermedad y su tratamiento. Según nuestro conocimiento, son pocos datos en habla hispana, y por sobre todo en nuestro país, con relación a la calidad de vida, la capacidad de desempeño o la afección de la economía familiar en pacientes oncológicos. Es por esto que el objetivo del presente trabajo es evaluar y relacionar estas tres variables en enfermedad frecuente, como lo es el cáncer de mama, y otra infrecuente como son los GIST. De esta forma obtendremos una mirada holística del impacto de estas afecciones en los pacientes que asisten a consulta en el Instituto Alexander Fleming.

 

Materiales y métodos

Se realizó un estudio prospectivo, observacional de tipo descriptivo.

Los objetivos fueron evaluar la calidad de vida, la capacidad de desempeño y los ajustes en la economía familiar que surgen a partir de la enfermedad; estableciendo la relación entre estas mismas en pacientes con cáncer de mama y pacientes con diagnóstico de GIST, con o sin tratamiento sistémico.

Inicialmente, se seleccionó como población objetivo a pacientes con diagnóstico de cáncer de mama avanzado, y con diagnóstico de GIST localizado o avanzado, con o sin tratamiento activo; realizando tratamiento y seguimiento en el Instituto Alexander Fleming de la Ciudad de Buenos Aires. En una enmienda posterior se incluyeron pacientes con cáncer de mama localizado con o sin tratamiento activo, recibieron el tratamiento y seguimiento que su médico tratante consideró adecuado para cada situación. El reclutamiento se realizó entre agosto de 2016 y agosto de 2017, de forma prospectiva y consecutiva. Todos firmaron el consentimiento informado versión 1.0 2016 aprobado por el Comité de Ética institucional para la participación en el estudio clínico.

Para la evaluación de la calidad de vida en pacientes con GIST se utilizó el cuestionario EORTC QLQ-C30 (versión 3.0), diseñado para la población con cáncer en general y validado en Argentina. Está constituido por treinta preguntas con las que se evalúan las dimensiones físicas, emocionales y sociales de la calidad de vida. Siguiendo el protocolo de la evaluación, veintiocho de estas preguntas fueron puntuadas mediante una escala de cuatro puntos, distribuidas de la siguiente manera: 1= en absoluto, 2= un poco, 3= bastante y 4= mucho. Las dos preguntas restantes que valoran el estado de salud en general fueron puntuadas del 1 al 7, siendo 1= pésimo y 7= excelente.

Para la evaluación de la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama se le sumó al cuestionario EORTC QLQ-C30 (versión 3.0) el QLQ-BR23. Este último también validado en Argentina, agrega 31 preguntas que evalúan las dimensiones físicas, emocionales y sociales de esta población, específicamente mediante la escala de cuatro puntos desarrollada previamente.

El raw score del cuestionario QLQ-C30 se transformó en puntajes que van de 0 a 100. Sin embargo, al ser estas puntuaciones difíciles de interpretar, se utilizaron los raw scores además de los puntajes transformados, para conocer las respuestas a preguntas individuales clínicamente relevantes.

La capacidad de desempeño se evaluó a través de la escala Reintegration to Normal Life Index (RNLI). Esta valora el grado de integración a las actividades sociales, luego de la manifestación de la enfermedad, por medio de once afirmaciones en total.

Ocho de estas preguntas son sobre el funcionamiento diario del paciente: (a) Movilidad en interiores. (b) Movilidad en la comunidad. (c) Realización de viajes fuera de la ciudad. (d) Comodidad con autocuidado. (e) Participación en actividades laborales, educación y/o cuidado de los niños y el hogar. (f) Participación en actividades recreativas. (g) Participación en actividades sociales. (h) Comodidad con la asunción de roles familiares.

Las últimas tres preguntas refieren la percepción que la persona tiene sobre sí misma: (i) Comodidad con las relaciones interpersonales. (ii) Comodidad consigo mismo en compañía de otros. (iii) Puede hacer frente a eventos de la vida a medida que ocurren.

Para puntuar cada afirmación se utiliza una escala viso-analógica de 1 a 10, donde 1= No describe mi situación y 10= Describe completamente mi situación. El puntaje total se obtiene con la suma de los 11 ítems y se ajusta a valores de 0 (puntaje mínimo) a 100 (puntaje máximo) a través de la siguiente fórmula:

Puntaje ajustado = (Puntuación total/110) x100.

Al mismo tiempo, se entregó un cuestionario no estandarizado que incluía preguntas cerradas sobre el contexto social y económico actual de los pacientes.

Este incluyó las siguientes preguntas:

(a) Nivel educativo. (b) Ocupación. (c) Antigüedad en el trabajo. (d) Cantidad de familiares a cargo. (e) Indicación por medio de un gráfico de torta de los aportes mensuales a la economía familiar. (f) Consideración subjetiva sobre el condicionamiento de la calidad de vida y motivos. (g) Consideración sobre la contención recibida por parte del equipo tratante de su enfermedad y grupo familiar.

Todos los cuestionarios descriptos fueron autoadministrados por los pacientes en la sala de espera durante las visitas a su médico tratante o de forma online, habiendo firmado previamente el consentimiento informado correspondiente. En los objetivos planteados al inicio se proyectó administrar los cuestionarios de forma basal y a los 4 y 8 meses para tomar a los mismos pacientes como población control. En este trabajo se describen sólo los resultados de los cuestionarios basales, a causa de la baja muestra con cuestionarios completos en instancias posteriores y al momento del análisis de los resultados.

Por último, los datos demográficos y los relacionados con la enfermedad, su evolución y el tratamiento fueron recabados de la historia clínica según los datos registrados por el equipo tratante.

Los resultados de las encuestas pueden interpretarse con el resultado de los scores (raw score) producto de una combinación de las respuestas particulares, en donde scores más altos para las escalas funcionales representan un mejor funcionamiento, scores altos en la calidad de vida global representan mejor calidad de vida. Pero scores más alto en las escalas de síntomas presentan mayor sintomatología/ problemas. La otra forma de interpretar los resultados se realiza mediante al análisis de cada pregunta en particular.

La evaluación de las dos poblaciones se realizó mediante estadística descriptiva, evaluando porcentajes y frecuencias de las características demográficas, patológicas e intervenciones. Asimismo, se realizó comparación estadística entre las diversas poblaciones en relación a la capacidad de desempeño, calidad de vida y condicionamientos para el normal desarrollo de la vida cotidiana. Se utilizó metodología estadística con análisis de varianzas, test de Fisher-Snedecor, comparación de procesos de Bernoulli mediante la aproximación de variable aleatorizada normal, test de Student y test de Welch para determinar la significancia de la diferencia entre las diversas poblaciones evaluadas.

 

Resultados

Fueron encuestados 192 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, 98 con diagnóstico de enfermedad localizada y 94 con enfermedad metastásica; y 42 pacientes con diagnóstico de GIST, 25 con diagnóstico de enfermedad localizada, 2 con enfermedad localmente avanzada y 19 con enfermedad metastásica.

Cáncer de mama localizado: El subgrupo con cáncer de mama localizado (N 98) tuvo una mediana de edad de 55 años (rango 32-98 años), el 54% (N 33) estudios universitarios completos y el 3% (N 2) tenía solamente estudios primarios completos. Ninguna paciente estaba recibiendo tratamiento por dolor al momento de la encuesta. El 83% (N 92) estaba recibiendo tratamiento oncológico al momento del estudio, 66% (N 61) hormonoterapia, 12% (N 11) quimioterapia y 1% (N 1) ambos. Noventa y ocho (97%) estaban recibiendo o habían recibido radioterapia en algún momento de la enfermedad, 98 (N 97) se encontraban en performance status 0 (Tabla 1). Se evaluaron los resultados de la encuesta QLQ 30, el puntaje de calidad de vida global (Global health status/QoL) fue de 77 (DS 18). Los puntajes para las escalas funcionales fueron, funcionalidad física 90 (DS 13), de roles 88 (DS 20), emocional 75 (DS 24), cognitivo 87 (DS 19) y social 67 (DS 35). Los puntajes para las escalas relacionadas con los síntomas fueron, fatiga 23 (DS 27), náuseas y vómitos 5 (DS 17), dolor 12 (DS 22), disnea 7 (DS 15), insomnio 23 (DS 26), pérdida de apetito 6 (DS 16), constipación 11 (DS 24), diarrea 5 (DS 19), dificultades financieras 9 (DS 19). Se evaluaron los resultados BR23, el puntaje de imagen corporal fue 76 (DS 27), funcionamiento sexual 64 (DS 29), disfrute sexual 22 (DS 29), perspectiva de futuro 54 (DS 34), efectos secundarios de la terapia sistémica 19 (DS 17), síntomas mamarios 16 (DS 16), síntomas en miembros superiores 11 (DS 18) y afectación por la pérdida del cabello 18 (DS 33).Al realizar el análisis de las preguntas en particular se observó que al consultar cómo calificaría su estado de salud la semana pasada en una escala de 1 (pésimo) a 7 (excelente) ningún paciente dio puntajes de 1 o 2, un 26% la refirió como excelente y un 67% dio puntajes entre 4 y 7, ante la pregunta de cómo calificaría su calidad de vida en general la semana pasada un 27% la refirió como excelente y un 96% dio puntajes entre 4 y 7. Los pacientes refirieron mayores dificultades en realizar actividades que requerían un esfuerzo importante (bastante o mucho 18%), necesidad de descansar más de lo habitual (bastante o mucho 20%), sentirse cansado (bastante o mucho 24%) sentirse tenso (bastante o mucho 19%) o preocupado (bastante o mucho 21%). Un porcentaje menor respondió haber tenido bastante o muchos dificultades con aspectos más relacionados a la enfermedad, el tratamiento y el impacto que tienen en su calidad de vida, como haber tenido náuseas o vómitos, dolor o interferencia en sus relaciones sociales por la enfermedad, interferencia en su estado físico o problemas económicos por la enfermedad. En el cuestionario dirigido a cáncer de mama (BR 23) refirieron estar más preocupadas por la caída del cabello (bastante o mucho 33%) que por cuestiones ligadas a la enfermedad o su tratamiento como dolor en el brazo afectado (bastante o mucho 6%), hinchazón del pecho afectado (bastante o mucho 3%). Un 41 % refirió sentirse preocupadas por su salud en un futuro, pero sólo el 10% refirió sentirse enferma o mal (Tabla 2). Un 30% refirió tener su calidad de vida condicionada, la mayor causa de este condicionamiento fue por su enfermedad oncológica y por el tratamiento (15%). Un 57% se sintió contenida por su equipo tratante y un 83% por su grupo familiar (Tabla 3). En la escala de RNLI tuvieron un puntaje ajustado de 92.32 (DS 13.2) (Tabla 4).

Tabla 1. Datos demográficos generales – Cáncer de mama

Tabla 2. QLQ C-30 (versión 3.0) / QLQ BR-23

 

Tabla 3. Resultados sobre educación, economía y condicionantes

 

Tabla 4. Comparaciones estadísticas en cáncer de mama

Cáncer de mama metastásico: El subgrupo con cáncer de mama metastásico(N94)tuvo una mediana de edad de 55 años (rango 32-83 años). El 45% (N 45) tenía estudios universitarios completos. El 49% (N 46) estaba recibiendo al menos alguna medicación para el dolor y un 37% (N 36) estaba recibiendo medicación opioide. El 55% tenía patrón de enfermedad metastásico óseo/ganglionar/dérmico, 8% patrón visceral exclusivo y 37% una combinación de ambos. Un 98% (N 92) estaba recibiendo tratamiento activo al momento del estudio, 22% (N 20) hormonoterapia, 46% (N 42) quimioterapia, 32% (N 30) homono más quimioterapia y 11% (N 11) radioterapia. En relación a las líneas de hormonoterapia recibidas, 13% no había recibido ninguna línea, 17% (N 16) una línea, 43% (N 42) dos líneas, 20% (N 19) tres líneas y 7% (N 6) cuatro líneas. En relación a las líneas de quimioterapia 9% (N 8) no había recibido quimioterapia, 15% (N 14) una línea, 26% (N 25) dos líneas, 30% (N 29) tres líneas y 20% (N 18) 4 o más líneas.

Setenta y siete (82%) estaban recibiendo o habían recibido radioterapia en algún momento de la enfermedad. Un 44% (N 44) se encontraba en performance status 0, 35% (N 33) PS 1, 10% (N 10) PS 2, 8% (N 7) PS 3 (Tabla 1). Se evaluaron los resultados de la encuesta QLQ 30, el puntaje de calidad de vida global (Global health status/ QoL) fue de 58 (DS 31). Los puntajes para las escalas funcionales fueron, funcionalidad física 77 (DS 21), de roles 69 (DS 33), emocional 67 (DS 25), cognitivo 80 (DS 20) y social 67 (DS 35). Los puntajes para las escalas relacionadas con los síntomas fueron, fatiga 37 (DS 29), náuseas y vómitos 7 (DS 21), dolor 32 (DS 32 ), disnea 16 (DS 28), insomnio 33 (DS 33), pérdida de apetito 16 (DS 29), constipación 21 (DS 29), diarrea 14 (DS 28), dificultades financieras 22 (DS 37). Se evaluaron los resultados BR23, el puntaje de imagen corporal fue 67 (DS 31), funcionamiento sexual 80 (DS 24), disfrute sexual 17 (DS 29), perspectiva de futuro 44 (DS 35), efectos secundarios de la terapia sistémica 21 (DS 17), síntomas mamarios 10 (DS 15), síntomas en miembros superiores 14 (DS 17) y afectación por la pérdida del cabello 14 (DS 29). Al realizar el análisis de de las preguntas en particular se observó que al consultar cómo calificaría su estado de salud la semana pasada en una escala de 1 (pésimo) a 7 (excelente) 6% dijo que su calidad de vida era pésima, 15% excelente y 82% dieron puntajes entre 4 y 7. Ante la pregunta de cómo calificaría su calidad de vida en general la semana pasada 17% la refirió como excelente, 86% dio puntajes entre 4 y 7 y 2% refirió tener una calidad de vida pésima. Al igual que en las pacientes con enfermedad localizada, las mayores dificultades se observaron en realizar actividades que requerían un esfuerzo importante (bastante o mucho 39%), necesidad de descansar más de lo habitual (bastante o mucho 32%), sentirse cansada (bastante o mucho 40%) sentirse tenso (bastante o mucho 27%) o preocupado (bastante o mucho 34%). Hubo mayor informe de haber tenido dolor (bastante o mucho 29%), sentirse deprimida (bastante o mucho 24%). Sin embargo, se observó un bajo porcentaje de dificultades en aspectos más relacionados a la enfermedad, el tratamiento y el impacto que tienen en su calidad de vida, como haber tenido náuseas o vómitos, dolor, o interferencia en sus relaciones sociales por la enfermedad, interferencia en su estado físico o problemas económicos por la enfermedad. En el cuestionario dirigido a cáncer de mama (BR 23) refirieron en mayor porcentaje sentirse menos atractivas físicamente (bastante o mucho 34%), menos femenina (bastante o mucho 28%), preocupadas por su salud en un futuro (bastante o mucho 56%), más preocupadas por la caída del cabello (bastante o mucho 33%) que por cuestiones ligadas a la enfermedad o su tratamiento como dolor en el brazo afectado (bastante o mucho 6%). Refirieron disfrutar del sexo en un gran porcentaje (bastante o mucho 59%). Los aspectos relacionados estrictamente con la enfermedad no fueron los referidos con más frecuencia, como sensibilidad del pecho afectado (bastante o mucho 9%), dificultad para mover el brazo (bastante o mucho 5%) o dolor en el brazo o el hombro (bastante o mucho 40%) (Tabla 2). Un 65% refirió tener su calidad de vida condicionada, la mayor causa de este condicionamiento fue por su enfermedad oncológica y por el tratamiento (79%). Un 64% se sintió contenida por su equipo tratante y un 77% por su grupo familiar (Tabla 3). En la escala de RNLI tuvieron un puntaje ajustado de 79.88 (DS 22.66) (Tabla 4).

Comparaciones en cáncer de mama: En la evaluación del estado general de salud, el score fue estadísticamente significativo favorable a la población con cáncer de mama localizado respecto de quienes tenían metástasis de acuerdo al test de Welch. Las escalas funcionales fueron inferiores y las escalas de síntomas fueron superiores para aquellas con metástasis. Sin embargo, los síntomas más referidos por ambos grupos fueron la fatiga y el insomnio.

Asimismo, el estado general de salud reflejado en el QLQ C-30 fue superior para las pacientes con enfermedad localizada con 83% que manifestó sentirse bien-muy bien-excelente, respecto al 63% con enfermedad avanzada. Las interferencias en las actividades sociales, familiares y económicas también fueron informadas en el grupo de mayor volumen de enfermedad.

Todas las variables del EORTC QLQ BR-23 relacionadas con la satisfacción de imagen, vida sexual y síntomas fueron favorables en el grupo sin metástasis, así como score de RNLI. Entre los hallazgos más significativos para el RNLI, se observó que el 75% y el 72% con enfermedad localizada referían adecuada participación laboral y recreativa respecto al 50% y 48% respectivamente en el grupo con metástasis.

El condicionamiento para el desarrollo de vida normal fue mayor estadísticamente en el grupo con enfermedad avanzada, 65% vs. 30%, mayoritariamente por la enfermedad (73%) y por el tratamiento instaurado (61%).

El nivel de instrucción en ambas poblaciones era similar, con 54% y 45% de instrucción universitaria completa para las pacientes con cáncer de mama localizado y metastásico, respectivamente.

En relación al impacto en la economía hogareña, las pacientes con tumores localizados referían aportar el 55% del ingreso mensual respecto al 25% del grupo con enfermedad avanzada (Tabla 4).

GIST localizado: El subgrupo de pacientes con GIST localizado (N 25) tuvo una mediana de edad de 55 años (rango 31-82 años). El 12% (N 3) tenían estudios primarios completos, 12% (N 3) secundarios completos, 12% (N 3) terciarios completos y 64% (N 16) universitarios completos. El 36% (N 9) tuvo tumor primario gástrico y 64% (N 16) extra-gástrico. Un 80% (N 20) se encontraba en tratamiento activo. Se incluyeron 2 pacientes con tumores localmente avanzados, ambos con tumor primario gástrico, uno de ellos en tratamiento activo (Tabla 5). Se evaluaron los resultados de la encuesta QLQ 30, el puntaje de calidad de vida global (Global health status/ QoL) fue de 80 (DS 15). Los puntajes para las escalas funcionales fueron, funcionalidad física 93 (DS 11), de roles 90 (DS 19), emocional 84 (DS 15), cognitivo 91 (DS 12) y social 88 (DS 17).

Los puntajes para las escalas relacionadas con los síntomas fueron, fatiga 16 (DS 21), náuseas y vómitos 16 (DS 3), dolor 7 (DS 17), disnea 6 (DS 13), insomnio 12 (DS 19), pérdida de apetito 1 (DS 7), constipación 15 (DS 14), diarrea 14 (DS 22), dificultades financieras 5 (DS 16). Al realizar el análisis de de las preguntas en particular se observó que al consultar cómo calificaría su estado de salud la semana pasada en una escala de 1 (pésimo) a 7 (excelente) ningún paciente refirió que su calidad de vida era pésima, un 21% la refirió como excelente y un 98% dio puntajes entre 4 y 7. Ante la pregunta de cómo calificaría su calidad de vida en general la semana pasada un 26% la refirió como excelente, un 99% dio puntajes entre 4 y 7, ninguno refirió tener una calidad de vida pésima. Un pequeño porcentaje refirió tener bastante o muchas dificultades, las respuestas positivas se dieron en relación al cansancio y la necesidad de descansar más de lo habitual (Tabla 2). Un 24% expresó tener su calidad de vida condicionada, la mayor causa de este condicionamiento fue por su enfermedad oncológica y por el tratamiento (20%). Un 60% se sintió contenido por su equipo tratante y un 72% por su grupo familiar (Tabla 3). En la escala de RNLI tuvieron un puntaje ajustado de 83 (DS 19) (Tabla 6).

 

Tabla 5. Datos demográficos generales – GIST

GIST metastásico: El subgrupo de pacientes con GIST metastásico (N 19) tuvo una mediana de edad de 57 años (rango 23-85 años). El 5% (N 1) tenía estudios primarios completos, 16% (N 4) secundarios completos, 20% (N 5) terciarios completos y 47% (N 9) universitarios completos. El 52% (N 10) tuvo tumor primario gástrico y 48% (N 9) extra-gástrico. Un 73% (N 14) se encontraba en tratamiento activo (Tabla 5).Se evaluaron los resultados de la encuesta QLQ30, el puntaje de calidad de vida global (Global health status/QoL) fue de 77 (DS 17). Los puntajes para las escalas funcionales fueron, funcionalidad física 91 (DS 9), de roles 92 (DS 13), emocional 76 (DS 25), cognitivo 82 (DS 26) y social 93 (DS 8). Los puntajes para las escalas relacionadas con los síntomas fueron, fatiga 24 (DS 26), náuseas y vómitos 14 (DS 27), dolor 12 (DS 27), disnea 11 (DS 16), insomnio 16 (DS 26), pérdida de apetito 11 (DS 25), constipación 9 (DS 25), diarrea 16 (DS 20), dificultades financieras 7 (DS 14). Al realizar el análisis de las preguntas en particular se observó que al consultar cómo calificaría su estado de salud la semana pasada en una escala de 1 (pésimo) a 7 (excelente) ninguno refirió que su calidad de vida era pésima, 22% la refirió como excelente y 92% dio puntajes entre 4 y 7. Ante la pregunta de cómo calificaría su calidad de vida en general la semana pasada un 22% la refirió como excelente, 92% dio puntajes entre 4 y 7, ninguno refirió tener una calidad de vida pésima. Un pequeño porcentaje refirió tener bastante o muchas dificultades, a pesar de ser pacientes metastásicos al igual que el subgrupo de enfermedad localizada las respuestas positivas se dieron en relación al cansancio y la necesidad de descansar más de lo habitual (Tabla 2). Un 50% refirió tener su calidad de vida condicionada, la mayor causa de este condicionamiento fue por su enfermedad oncológica y por el tratamiento (52%). Un 15% se sintió contenido por su equipo tratante y 78% por su grupo familiar (Tabla 3). En la escala de RNLI tuvieron un puntaje ajustado de 86 (DS 21) (Tabla 6).

Comparaciones en pacientes con GIST:
El estado global de salud para pacientes con GIST localizados y metastásicos no fue estadísticamente significativo favorable a ninguno de los grupos (80 vs. 77). El estado de salud fue considerado excelente por el 22% de ambos grupos, con escasa o nula interferencia familiar, afectiva o económica, de acuerdo al QLQ C-30. Sin embargo, el 50% con GIST metastásico consideró condicionada su vida, tanto por la enfermedad como por el tratamiento respecto al 24% con GIST localizado.

El score de RNLI fue similar en ambas poblaciones, 83.86 en localizados vs. 86.5 para avanzados. El aporte a la economía familiar por el grupo sin enfermedad evidente fue de 47% respecto al 27% de los metastásicos (Tabla 6).

Comparaciones entre GIST y cáncer de mama localizado: Las comparaciones en términos de estado global de salud, RNLI y condicionantes de la vida de pacientes con cáncer de mama y GIST localizado, no demostraron ninguna diferencia estadísticamente significativa, a pesar de tratarse de enfermedades con estrategias terapéuticas y de seguimiento diferentes (Tabla 7).

Comparaciones entre GIST y cáncer de mama metastásico: Las diferencias entre estos dos grupos fueron estadísticamente significativas con beneficio para los pacientes con GIST metastásico respecto a cáncer de mama avanzado en términos de calidad global de vida, RNLI y los factores asociados a tratamiento y enfermedad que condicionan la vida durante la evolución de la enfermedad avanzada, probablemente relacionado a los múltiples tratamientos que reciben los pacientes con cáncer de mama respecto a la menor morbilidad de los agentes o procedimientos disponibles para GIST metastásico (Tabla 8).

 

Tabla 7. Comparaciones estadísticas entre GIST y cáncer de mama

 

Tabla 8. Comparaciones estadísticas entre GIST y cáncer de mama

 

Discusión

El presente estudio provee información de calidad de vida, reinserción a la vida habitual y percepción del impacto económico en dos poblaciones con tumores distintos en frecuencia, demografía y estrategias terapéuticas. Fueron utilizadas encuestas estandarizadas y no estandarizadas en 200 mujeres con cáncer de mama y 50 pacientes con GIST para obtener datos prospectivos a los fines de la investigación.

Si bien el diseño original era poder evaluar los scores en distintos momentos (basal, 4 y 8 meses), la escasa adherencia a las encuestas en nuestra población evaluada, permitió solamente cuantificar el basal, a diferencia de los informes bibliográficos que demuestran mejoría en el funcionamiento físico y psíquico luego de un año de haber finalizado la terapia en cáncer mama y adyuvancia o bien estabilidad o mejoría de los parámetros funcionales y sintomáticos durante las terapias efectivas en cáncer de mama metastásico12-14.

Sin embargo, diversos estudios muestran que la necesidad de soporte por el distress generado por el diagnóstico y por la terapia debe continuar debido a la aparición de temores relacionados con la posibilidad de recurrencias o progresión tumoral durante la vida, ya que los efectos físicos de la terapia como la caída de cabello, fatiga, astenia o insomnio declinan a medida que el tiempo al fin del tratamiento se prolonga15.

Si bien nuestro estudio tiene la limitación de tener solamente una encuesta basal, la misma fue realizada en pacientes con o sin terapia local o sistémica, con y sin enfermedad metastásica de pacientes con cáncer de mama y GIST, abarcando diversos escenarios e influenciados por múltiples variables. Los condicionantes de la vida de la población estudiada fueron mayoritariamente en la población metastásica y relacionados con la enfermedad y la terapia recibida16,17.

Entre los síntomas más frecuentes tanto en cáncer de mama como GIST, así como lo informado por la literatura, se destaca la fatiga, que observando en el contexto de este análisis podría relacionarse a que se trata de una población con cáncer de mama bajo tratamiento activo (83% en localizado y 98% en metastásicos) y con múltiples líneas de tratamiento (mediana de 3 líneas de quimioterapia y 2 de hormonas) en cáncer de mama metastásico, sumado a compromiso cerebral (8%), analgesia en la mitad de la población; en GIST también fue comunicada la fatiga como síntoma más frecuente probablemente relacionado al hecho que más del 70% se encontraba en tratamiento activo con imatinib o sunitinib en enfermedad localizada o avanzada18-20.

Las publicaciones en cáncer de mama acerca de calidad de vida, reinserción a la vida habitual e impacto económico son habituales en países anglo-sajones y se aparean cada vez más con datos de costo-eficacia a raíz de las nuevas estrategias y medicamentos de alto costo que han surgido en la última década. En cambio, los GISTs, enfermedad que afecta a 6.8 individuos por millón de habitantes, es foco de atención para los scores de calidad de vida solamente en los estudios que llevan a la aprobación de fármacos en enfermedad avanzada y adyuvancia21,22.

Los scores de la calidad de vida reflejaron que tanto en las escalas funcionales como en la sintomática, las pacientes con cáncer de mama metastásico presentan valores inferiores en desempeño y superiores en síntomas respecto a las otras poblaciones analizadas. Si bien no son enfermedades comparables, el objetivo fue homologar situaciones oncológicas con el tumor más frecuente en la mujer y uno de los tumores de reciente comprensión como los GIST, observando que se pueden extrapolar las encuestas validadas por la EORTC. El score de reinserción a la vida normal también mostró el mismo perfil de distribución que la escala de calidad de vida, debiendo ser objeto de los estudios poblacionales que se desarrollan en las distintas regiones del mundo.

La población del estudio es tratada y seguida en una institución de alta complejidad y la gran mayoría tiene estudios terciarios y la mitad universitarios, generando cierta dificultad para extrapolar los datos de impacto económico a otros pacientes con la misma afección pero de otra región, cultura o nivel socio-económico. Sin embargo, resultó significativo observar que el aporte a la economía familiar decrece si hay enfermedad metastásica, a pesar que la gran mayoría de los pacientes con cáncer de mama y GIST no consideran condicionada la vida por ser menos activos económicamente durante la enfermedad.

En oncología, tanto en tumores frecuentes como el cáncer de mama, como infrecuentes como el GIST, el foco de la práctica médica y de los sistemas de salud están en la detección temprana y un tratamiento oportuno, correcto y eficiente de la enfermedad. Esto implica campañas de educación de la población, políticas públicas para prevención y detección precoz, más y mejores equipamientos para la atención de los pacientes y mejor y mayor acceso a estrategias de tratamiento. Estudios como el presente demuestran que el foco de los pacientes está centrado en aspectos no cubiertos por todo este esfuerzo diagnóstico-terapéutico y justifican la necesidad de brindar medios que permitan lograr a los pacientes afrontar de mejor manera problemas sociales, psicológicos, físicos y financieros que vienen de la mano del diagnóstico y el tratamiento. Tal respaldo ayudaría a prevenir el aislamiento y una mejor relación con su entorno inmediato, impactado directamente de forma indirecta o directamente en la evolución de su enfermedad.

Los estudios de calidad de vida continúan siendo un desafío dado el carácter subjetivo del informe, pero instrumentos validados como las encuestas utilizadas en el presente trabajo puede ayudarnos a conocer estos aspectos subjetivos con el resultante de una medición objetiva, comparable entre diferentes individuos y poblaciones.

En conclusión, el presente estudio es, en nuestro conocimiento, el primero que compara scores de calidad de vida, reintroducción a la vida durante el cáncer e impacto económico de la enfermedad en pacientes con cáncer de mama y GIST localizados y metastásicos. El subgrupo con cáncer de mama metastásico fue el que presentó los valores más bajos en calidad de vida y desempeño así como de mayor impacto económico relacionado con la enfermedad y los tratamientos.

Agradecimientos: El estudio fue realizado con el apoyo del Instituto Nacional del Cáncer y forma parte de los informes finales de la quinta cohorte de becarios de las becas de formación inicial en investigación en cáncer (2016-2017), publicado en la página del INC, Registro RENIS Número IS001376.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

 

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